سوال و جواب: مسمومیت با تریاک پس از ترک

مرد 40 ساله‌ای با سابقه مصرف هروئین که به مدت 2 سال در ترک بوده است به اورژانس می آورند. بیمار هوشیار است و همسرش متوجه نئشگی بیمار شده که به دنبال مصرف تریاک است. علایم حیاتی پایدار است و هیچ نارکانی در اورژانس نمی گیرد. اشباع اکسیژن بیمار 94% در هوای اتاق است.

در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) تحت نظر در اورژانس برای 4 ساعت و در صورت شرایط پایدار ترخیص

ب) تحت نظر در بخش برای 24 ساعت و در وصرت وضعیت پایدار ترخیص

ج) بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و انفوزیون نالوکسان

د) با تجویز تک دوز نالتروکسان پس از یکساعت ترخیص

 

پاسخ سوال:

بیماری که مصرف اپیوئید کوتاه اثر دارد و دچار Overdose میشود 2 حالت دارد یا هیپوکسی را تجربه میکند یا نمیکند. اگر تجربه هیپوکسی ندارد کافیست چند ساعتی در بیمارستان تحت نظر باشد تا اثر نالوکسان که حدود 90 دقیقه است بگذرد و اگر مشکلی نداشت و علامتی نداشت قابل ترخیص است. اما بیماری که هیپوکسی دارد ممکن است دچار عارضه‌ شود و لازم است برای بررسی عوارض برای 24 ساعت تحت نظر باشد.

در این مورد بیمار سابقه ترک دارد و هر نوع مصرفی ممکن است علایم مسمومیت بدهد که در این بیمار به نظر میرسد دوز بالا نبوده و تنها علایم مصرف را تجربه میکند.

پاسخ سوال گزینه الف است.

سوال و جواب: علایم ترک به دنبال انفوزیون نالوکسان

مرد 40 ساله با سابقه اعتیاد به تریاک روی درمان با متادون رفته است. بیمار به دلیل خواب الودگی به اورژانس منتقل میشود. در بررسی بیمار متوجه هیپرکاپنی شدید بیمار میشوید و برای وی درمان با نالوکسان شروع شده و انفوزیون نالوکسان به میزان 0.4 میلیگرم در ساعت شروع میشود. پس از بهبود هوشیاری عنوان میکند که دوزی 3 برابر دوز روزانه را یکجا مصرف کرده است. یکساعت پس از شروع انفوزیون نالوکسان پرستار به شما اطلاع میدهد که بیمار دچار علایم ترک شده است. نالوکسان بیمار توسط پرسنل قطع شده است. پس از دو ساعت بیمار علامتی از ترک ندارد. اقدام بعدی درمان چیست؟

الف) تحت نظر گرفت بیمار

ب) شروع مجدد نالوکسان با همان دوز قبلی

ج) شروع مجدد درمان با دوز نصف دوز قبلی

د) ترخیص بیمار

 

پاسخ سوال:

بیماری که به هر دلیلی روی درمان با انفوزیون نالوکسان میرود اگر سابقه مصرف مخدر داشته باشد ممکن است دچار علایم ترک شود که از Overdose خطرناک‌تر است. اگر علایم ترک بروز کرد لازم است درمان با نالوکسان تا رفع علایم قطع شود. پس از رفع علایممیتوان مجددا درمان را به شرط آنکه تصور شود هنوز دارویی در بدن وجود دارد شروع کرد. این بیمار مصرف متادون دارد که طولانی اثر است و لازم است برای حدود 2 روز مراقب وضعیت تنفسی اش بود. با توجه به اینکه علایم ترک در ساعات اولیه بروز کرده لازم است درمان را قطع کرد و مجددا با رفع علایم با نصف دوز اولیه انفوزیون شده ادامه دارد.

گزینه ج پاسخ درست است.

سوال و جواب: بادی پکر تریاک و دریافت انفوزیون نارکان

مرد 30 ساله‌ای را با تشخیص بادی پکر تریاک به اورژانس می‌آورند. بیمار در طی بستری در اورژانس دچار آپنه میشود. با احتمال اعتیاد برای بیمار نالوکسان تیتره تجویز میشود که به میزان 0.4 میلیگرم پاسخ میدهد. برای بیمار انفوزیون شروع میشود. در طی بستری در بخش مراقبت‌های ویژه متوجه خواب آلودگی و افت اشباع اکسیژن به 90% میشوید. VBG که 15 دقیقه قبل انجام شده است بدین قرار است:

PH: 7.20

PCO2: 75

HCO3: 22

اقدام درمانی شما چیست؟

الف) تجویز 2 میلیگرم نالوکسان

ب) تجویز 0.4 میلیگرم نالوکسان

ج) تجویز 0.2 میلیگرم نالوکسان

د) افزایش انفوزیون بیمار به 0.6 میلیگرم

 

پاسخ سوال:

در زمانی که بیمار زیر انفوزیون نالوکسان برای ترکیبات آهسته رهش، جاسازی مواد در بدن و یا متادون است بهتر است مراقب بروز مجدد علایم باشیم. اگر علایم ناشی از نارسایی تنفسی بروز کرد بهتر است نصفی از دوز اولیه ای که باعث بیداری شده است را به بیمار تجویز کنیم. این کار تا بهبود علایم ادامه می یابد. پس از بهبود هوشیاری دوز انفوزیون به میزان 50% افزایش داده میشود و باز باید مراقب بروز مجدد علایم بود.

در این بیمار دوز اولیه 0.4 است که لازم است نصف آن یعنی 0.2 میلیگرم تجویز شود. اگر این دوز کفایت نکرد باز همان دوز تکرار شود تا وضعیت تنفسی بیمار  اصلاح شود. پس از پایداری شرایط درمان با ادامه انفوزیون + ½  در ساعت ادامه می یابد. در این بیمار با توجه به پاسخ اولیه به 0.4 میلیگرم لازم است میزان 3.2 میلیگرم نالوکسان برای 12 ساعت دریافت کند. باید دوز را به 4.8 میلیگرم در 12 ساعت افزایش داده شود که میشود معادل 0.4 میلیگرم در ساعت.

گزینه ج پاسخ سوال است.

سوال و جواب: مصرف عمدی متادون در فرد غیرمعتاد

زن 34 ساله‌ای را به دلیل مصرف متادون به قصد خودکشی به اورژانس می‌آورند. دوز مصرف را نمیداند اما میداند که از شیشه‌ای که همسرش برای جایگزینی هروئین مصرف میکرده چند جرعه‌ای خورده است. فعلا بیمار هوشیار است. برای مراقبت بیشتر به بخش منتل میشود. در بخش متوجه خواب آلودگی بیمار میشوید. اشباع اکسیژن 70% است. برای بیمار نالوکسان تجویز میشود که به دوز 6 میلیگرم پاسخ میدهد و کاملا هوشیار شده و اشباع اکسیژن به 100% با اکسیژن میرسد.

اقدام مناسب بعدی در این بیمار چیست؟

الف) شروع انفوزیون نالوکسان با دوز 2 میلیگرم در ساعت

ب) شروع انفوزیون نالوکسان با دوز 4 میلیگرم در ساعت

ج) شروع انفوزیون نالوکسان با دوز 6 میلیگرم در ساعت

د) نیاز به انفوزیون ندارد و تنها 2 میلیگرم نارلوکسان برای آپنه بر بالین بیمار میگذاریم.

پاسخ سوال:

برای موارد مسمومیت با داروهای طولانی اثر و آهسته رهش همچون بادی پکرها از روش انفوزیون استفاده میشود که به روش PRN نالوکسان ارجح است و شانس سندروم ترک کمتری دارد. اما در این بیمار که مصرف کنننده مزمن نیست ممکن است روش تجویز PRN هم مفید باشد اما با توجه به اینکه این بیمار در بخش است ممکن است مجددا تا یکساعت بعد به وضعیت قبلی برگردد که هیپوکسی جدی است ضمن اینکه متادون طولانی اثر است و برای 2 تا 3 روز میتواند در بدن بماند. در این مورد ترجیح به مصرف انفوزیون است که 2/3 دوزی که باعث رفع علایم میشود کفایت میکند. البته تجویز این دوز دال بر کفایت مطلق نیست و ممکن است زیر پمپ انفوزیون بیمار مجددا دچار علایم شود.

 

گزینه درست ب می باشد.

سوال و جواب: تعیین تکلیف بیمار با مصرف مخدر کوتاه اثر

مرد 55 ساله‌ای که اعتیاد به تریاک استنشاقی دارد توسط اورژانس پیش بیمارستانی منتقل میشود. پرسنل اورژانس عنوان میکنند که زمانی که بر بالین بیمار در منزل حاضر شده‌اند هوشیار نبوده و اشباع اکسیژن 70% داشته است که به اولین دوز نالوکسان(0.2) تجویزی پاسخ میدهد.

بیمار فعلا هوشیار است. علایم حیاتی پایدار است. اشباع اکسیژن در هوای اتاق 94% است. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) تحت نظر در اورژانس برای 4 ساعت و در صورت شرایط پایدار ترخیص

ب) تحت نظر در بخش برای 24 ساعت و در وصرت وضعیت پایدار ترخیص

ج) بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و انفوزیون نالوکسان

د) با تجویز تک دوز نالتروکسان پس از یکساعت ترخیص

 

پاسخ سوال:

بیماری که مصرف اپیوئید کوتاه اثر دارد و دچار Overdose میشود 2 حالت دارد یا هیپوکسی را تجربه میکند یا نمیکند. اگر تجربه هیپوکسی ندارد کافیست چند ساعتی در بیمارستان تحت نظر باشد تا اثر نالوکسان که حدود 90 دقیقه است بگذرد و اگر مشکلی نداشت و علامتی نداشت قابل ترخیص است. اما بیماری که هیپوکسی دارد ممکن است دچار عارضه‌ شود و لازم است برای بررسی عوارض برای 24 ساعت تحت نظر باشد. این عوارض میتواند هر عارضه‌ای ناشی از هیپوکسی باشد از عوارض مغزی تا عوارض قلبی همچون ایسکمی و انفارکتوس.

پاسخ سوال گزینه ب است.

سوال و پاسخ: تشنج در مصرف پتدین

مرد 45 ساله‌ای با درد شکمی به اورژانس مراجعه میکند. بیمار با احتمال کوله سیستیت حاد برای سونوگرافی به رادیولوژی فرستاده میشود. درد بیمار زیاد است و پزشک برای کنترل درد به بیمار 50 میلیگرم مپریدین تجویز میکند. سونوگرافی تشخیص را تایید میکند. بیمار در طی بستری در اورژانس و انتظار برای انتقال به بخش جراحی دچار تشنج میشود. آزمایشات ارسالی برای بیمار بدین قرار است:

WBC= 15000

Hb= 8.8

Plt= 470000

Bun= 40

Cr= 3.3

BS= 122 mg/dL

علایم حیاتی بیمار:

BP= 80/45

PR= 122

SPO2= 93%

RR= 14

کدام جمله در این بیمار صحیح نیست؟

الف) پتدین علت تشنج است.

ب) علت افت فشارخون پتیدین است.

ج) تجویز رانیتیدین و کلرفنیرآمین میتواند از افت فشار جلوگیری کند.

د) درمان تشنج نالوکسان است.

پاسخ سوال:

پتدین یکی از داروهای مخدری است که به دلیل خاصیت تشنج زایی و یوفوری در اورژانس جایگاه مصرفی ندارد. با این حال در درد ناشی از سنگ‌های صفراوی، درد ناشی از بیماری SCA و در بیماران سرطانی برای کنترل درد استفاده میشود.

به دلیل آنکه متابولیت آن مولد تشنج است و برای دفع نیاز به عملکرد کلیوی سالم است بنابراین در افراد با نارسایی کلیه شانس تشنج بیشتر است و نباید استفاده شود. تشنج دارو به آرام بخش‌ها پاسخ میدهد و نباید از نالوکسان برای کنترل تشنج استفاده شود.

یکی از عوارض داروهای اپیوئیدی بروز افت فشارخون است که پتدین از این لحاظ بیشترین اثر را دارد. برای کنترل این اثر که ناشی از رهاسازی هیستامین است از داروهای مهارکننده H1 و H2 استفاده می‌شود.

سوال و جواب: اثرات مزمن متادون بر تنفس بیماران

مرد ۷۵ ساله سیگاری که مصرف مرتب و روزانه متادون دارد توسط اورژانس پیش بیمارستانی به بیمارستان منتقل میشود. بیمار اندکی گیج است. قند خون ۱۲۰mg/dL  دارد. اشباع اکسیژن ۹۰% است. برای بیمار VBG  ارسال میشود:

PCO2=52

HCO3=26

PH=7.36

برای این بیمار کدام اقدام صحیح نیست؟

 

الف) اکسیژن نازال

ب) نوار قلب

ج) بررسی فشارخون

د) نالوکسان

پاسخ سوال:

بیمار فوق سیگاری بوده و احتمالا آسیل ریوی مزمن ناشی از سیگار دارد و مقادیری که در VBG  است مناسب بیمار است ضمن اینکه با توجه به اشباع اکسیژن بیمار کمبود اکسیژن توجیهی بدای علایم بیمار نیست هر چند اکسیژن مکمل برای درصدهای کمتر از ۹۲% توصیه میشود. بررسی قلب بیمار با انجام نوار قلبی و سنجش فشارخون لازم است.

مسلما تجویز نالوکسان نمیتواند در سیر درمان و تشخیص مفید باسد ضمن اینکه میتواند علایم ترک بدهد که بسیار در یک فرد مسن خطرناک است.

سوال و جواب: تتراد اپیوئیدی چیست؟

کدام یافته جزء تتراد سندروم اپیوئیدی است؟

الف)کاهش حرکات دستگاه گوارش

ب)تعریق

ج)سیخ شدم موها

د) خمیازه

پاسخ سوال:

سندروم اپیوئیدی که نشان از مسمومیت با مخدرهاست دارای تترادی است که شامل میوز، اختلال هوشیاری، هیپوونتیلاسیون و کاهش حرکات پریستالتیسم روده ای میشود. علایمی مانند خمیازه، بیقراری و سیخ شدن موها از علایم ترک است.

گزینه الف صحیح است.

سوال و جواب: آیا سریع‌ترین روش برای اثربخشی فوری نالوکسان تجویز وریدی است؟

شروع اثر نالوکسان در کدام روش تجویز سریعتر است؟

الف) داخل وریدی

ب) زیرجلدی

ج) داخل تراشه

د) داخل زبان

 

پاسخ:

نالوکسان از اغلب روش‌های تزریقی سرعث اثر خوبی دارد. به ترتیب شروع اثر:

داخل زبانی: 30 sec

داخل تراشه: 60 sec

وریدی: 1-2 min

داخل بینی: 3.4 min

Inhalation: 5min

زیرجلدی: 5.5 min

عضلانی: 6min

سوال و جواب: اثرات نالوکسان

کدام گزینه در مورد استفاده از نالوکسان صحیح نیست؟

الف) میتواند تشنج ناشی از مسمومیت با مخدرها در نوزادان را کنترل کند.

ب) به صورتی خوراکی میتواند یبوست ناشی از مخدرها را کنترل کند.

ج) میتواند باعث کنترل تهوع و استفراغ ناشی از مصرف مخدرها شود.

د) مصرف همزمان دوز کم آن با مخدر با دوز کم باعث تشدید اثرات ضد درد آن میشود.

 

پاسخ: 

نالوکسان در تشنج ناشی از مسمومیت با مخدرها به عنوان درمان استفاده میشود در حالی که تشنج در بالغین

که عموما ناشی از مصرف ترامادول، پتیدین و یا پروپوکسی فن است به نالوکسان جواب نمیدهد و نیازمند درمان با بنزودیازپین‌هاست.

دو عارضه در مسمومیت با مخدرها شایع است؛ یکی یبوست و دیگری تهوع و استفراغ است. اگر نالوکسان به صورت خوراکی استفاده شود باعث اثرات موضعی شده و یبوست ناشی از مواد مخدر را بدون بروز علایم ترک برطرف می‌کند. اما عارضه جانبی تهوع و استفراغ به درمان با داروهای ضدتهوع همچون متوکلوپرامید و یا اندانسترون پاسخ می‌دهد.

اگر از دوز کم مخدرها استفاده شود میتواند در کنار مصرف مخدر باعث افزایش اثرات ضد دردی شود. این دوز بسیار کم است(0.25micg/Kg/h)

یکی از عوارض فنتانیل اسپاسم است. اگر از دوزهای بالای فنتانیل استفاده شود شانس بروز اسپاسم حنجره وجود دارد. این پدیده در حین اینتوباسیون بیمار میتواند کار را مشکل کند. در این شرایط توصیه به مصرف نالوکسان میشود که میتواند اسپاسم حنجره را برطرف کند.