کدام بیمار مسموم با لیتیومی باید به آی سی یو منتقل شود؟

 

بیمار مسموم با لیتیوم در صورت وجود شرایط زیر باید به آی سی یو منتقل شود:

1. بیماران اینتوبه
2. بیماران نیازمند مانیتورینگ قلبی
3. دیالیز اورژانسی
4. هر بیمار با علامت شدید: که این بیماران عموما نیازمند دیالیز هستند.

 

 

برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی، اینجا کلیک کنید.

برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی، اینجا کلیک کنید.

 

 

کانال آموزشی مسمومیت 

💊  toxins@  💊 

 

کانال آموزشی اورژانس 

🚑 emergencies@ 🚑

 

دیالیز در مسمومیت با لیتیوم

 

چرا دیالیز

بهترین درمان در مسمومیت با لیتیوم مایع درمانی فراوان است. بسیاری از بیماران فرصت و یا شرایط لازم را برای این درمان را ندارند که دیالیز برای این بیماران مفید است:

1. بیمارانی که علائم نرولوژیک شدید دارند.(افت هوشیاری و یا تشنج )
2. بیمارانی که درگیری قلبی دارند.

تاخیر در این شرایط با عوارض برای بیمار همراه است.

دیالیز در بیماران مسموم با لیتیوم که تحمل مایع درمانی ندارند

• نارسایی کلیه، نارسایی احتقانی قلب و بیماران سیروتیک تحمل حجم زیاد مایع مورد نیاز برای درمان را ندارند.
• در بیماران با نارسایی کلیه بدلیل آن که کلیه به عنوان ارگان دفع کننده لیتیوم مختل است از همان ابتدا نیاز به دیالیز وجود دارد.
• بیماران مبتلا به نارسایی قلب، سیروتیک(نارسایی کبد)، پانکراتیت و حتی سپسیس باید دیالیز شوند.
• در این گروه معیار مسمومیت سطح سرمی است.

 

معیار عددی برای دیالیز مسمومین با لیتیوم

به عبارتی زمانی که سطح از میزان خاصی می‌گذرد باید بجای درمان انتظاری و یا حمایتی اقدام به دیالیز کرد.

• سطح سرمی بیش از 2.5 – 3.5mEq/L در مسمومیت مزمن
• سطح بیش از 3.5 - 4 mEq/L  در مسمومیت حاد

 

 

برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی، اینجا کلیک کنید.

برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی، اینجا کلیک کنید.

 

 

کانال آموزشی مسمومیت 

💊  toxins@  💊 

 

کانال آموزشی اورژانس 

🚑 emergencies@ 🚑

 

درمان علامتی با آرام بخش‌ها در مسمومیت با لیتیوم

 

برای بیماران مبتلا به بیقراری، رژیدیتی، هیپرترمی، سندروم سروتونین و یا بروز تشنج از بنزودیازپین‌ها یا پوفول می‌توان استفاده کرد. این درمان‌ها صرفا درمان علامتی هستند و نباید اختلال الکترولیتی را از نظر دور داشت.

 

برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی، اینجا کلیک کنید.

برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی، اینجا کلیک کنید.

 

 

کانال آموزشی مسمومیت 

💊  toxins@  💊 

 

کانال آموزشی اورژانس 

🚑 emergencies@ 🚑

اینتوباسیون برای بیماران مسموم با لیتیوم

 

عموما اندیکاسیون اینتوباسیون در این بیماران افت هوشیاری است تا اختلال تنفسی. علل دیگر نیازمند اینتوباسیون:

آسپیراسیون

بیقراری و آرام بخشی با داروها برای کنترل آن

تشنج تکرار شونده

 

 

برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی، اینجا کلیک کنید.

برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی، اینجا کلیک کنید.

 

 

کانال آموزشی مسمومیت 

💊  toxins@  💊 

 

کانال آموزشی اورژانس 

🚑 emergencies@ 🚑

 

کنترل تشنج در مسمومیت با آمفتامین‌ها

 

تشنج میتواند ناشی از اختلالات الکترولیتی و یا اثرات مغزی دارو باشد. قبل از درمان بدون شناسایی عامل باید فکر به علل مولد کرد. با اینحال در مرحله حاد و طولانی تشنج درمان دارویی لازم است.

• بنزودیازپین‌ها
• باربیتورات‌ها
• پوفول برای تشنج پایدار

درمان تشنج پایدار:

1. پوفول
2. اینتوباسیون

 

برای آشنایی با فایل پی دی اف آمفتامین‌ها،  اینجا کلیک کنید.

برای آشنایی با فایل پاورپوینت اجرایی آمفتامین‌ها، اینجا کلیک کنید.

 

سوال و جواب: مردی که با لیتیوم تشنج کرد

مرد 25 ساله‌ای را با اقدام به خودکشی با دارو به اورژانس آورده اند. بیمار تحت درمان با لیتیوم برای اختلال مانیک است. دوز مصرفی مشخص نیست. برای بیمار سطح ارسال میشود. بیمار در بخش بستری میشود. در بخش پس از 4 ساعت بیمار دچار تشنج میشود. در سابقه بیمار صرع عنوان نشده است. سطح خونی بیمار 3 mEq/L گزارش میشود.

آزمایشات دیگر بیمار:

BUN= 22

Cr= 1.4

کدام اقدام درمانی صحیح است؟

الف) دیلانتین وریدی

ب) دیالیز اورژانسی

ج) ذغال فعال

د) شستشوی معده

 

پاسخ: این بیمار دچار علایم مسمومیت شدید شده است. یکی از معیارهای دیالیز همین علایم شدید است. کارگروه Ex-TRIP برای انجام دیالیز چند توصیه(recommend) و پیشنهاد(suggest) دارد. توصیه(نشان از توافق بیشتر اعضا روی انجام دیالیز) به دیالیز در شرایط زیر:

1)   نارسایی کلیه با سطح بیشتر از 4 mEq/L

2)   وجود تغییر سطح هوشیاری، تشنج، دیس ریتمی تهدید کننده حیات

پیشنهاد که از توافق کمتری برخوردار است در شرایط زیر:

1)   سطح لیتیوم بیش از 5 mEq/L

2)   کنفیوژن(گیجی) مداوم

3)   پیش بینی نرسیدن سطح لیتیوم به کمتر از 1 mEq/L پس از 36 ساعت درمان موثر

برای تشنج در هیچکدام از مسمومیت‌ها توصیه به مصرف دیلانتین(فنی توئین) نمیشود. ضمن اینکه اگر بخواهیم تشنج ناشی از داروهای مولد تشنج را کنترل کنیم عموما از بنزودیازپین‌ها و در گام بعد از باربیتورات‌ها استفاده میشود.

ذغال فعال به دارو اتصالی ندارد. در این بیمار با توجه به تشنج در این فاز هم نباید این درمان در هیچ مسمومیتی انجام شود.

شستشوی معده به دلیل جذب سریع و یا سایز بزرگ قرص‌های لیتیوم استفاده ندارد.

گزینه ب صحیح است.

سوال و پاسخ: تشنج در مصرف پتدین

مرد 45 ساله‌ای با درد شکمی به اورژانس مراجعه میکند. بیمار با احتمال کوله سیستیت حاد برای سونوگرافی به رادیولوژی فرستاده میشود. درد بیمار زیاد است و پزشک برای کنترل درد به بیمار 50 میلیگرم مپریدین تجویز میکند. سونوگرافی تشخیص را تایید میکند. بیمار در طی بستری در اورژانس و انتظار برای انتقال به بخش جراحی دچار تشنج میشود. آزمایشات ارسالی برای بیمار بدین قرار است:

WBC= 15000

Hb= 8.8

Plt= 470000

Bun= 40

Cr= 3.3

BS= 122 mg/dL

علایم حیاتی بیمار:

BP= 80/45

PR= 122

SPO2= 93%

RR= 14

کدام جمله در این بیمار صحیح نیست؟

الف) پتدین علت تشنج است.

ب) علت افت فشارخون پتیدین است.

ج) تجویز رانیتیدین و کلرفنیرآمین میتواند از افت فشار جلوگیری کند.

د) درمان تشنج نالوکسان است.

پاسخ سوال:

پتدین یکی از داروهای مخدری است که به دلیل خاصیت تشنج زایی و یوفوری در اورژانس جایگاه مصرفی ندارد. با این حال در درد ناشی از سنگ‌های صفراوی، درد ناشی از بیماری SCA و در بیماران سرطانی برای کنترل درد استفاده میشود.

به دلیل آنکه متابولیت آن مولد تشنج است و برای دفع نیاز به عملکرد کلیوی سالم است بنابراین در افراد با نارسایی کلیه شانس تشنج بیشتر است و نباید استفاده شود. تشنج دارو به آرام بخش‌ها پاسخ میدهد و نباید از نالوکسان برای کنترل تشنج استفاده شود.

یکی از عوارض داروهای اپیوئیدی بروز افت فشارخون است که پتدین از این لحاظ بیشترین اثر را دارد. برای کنترل این اثر که ناشی از رهاسازی هیستامین است از داروهای مهارکننده H1 و H2 استفاده می‌شود.

سوال و جواب: اثرات نالوکسان

کدام گزینه در مورد استفاده از نالوکسان صحیح نیست؟

الف) میتواند تشنج ناشی از مسمومیت با مخدرها در نوزادان را کنترل کند.

ب) به صورتی خوراکی میتواند یبوست ناشی از مخدرها را کنترل کند.

ج) میتواند باعث کنترل تهوع و استفراغ ناشی از مصرف مخدرها شود.

د) مصرف همزمان دوز کم آن با مخدر با دوز کم باعث تشدید اثرات ضد درد آن میشود.

 

پاسخ: 

نالوکسان در تشنج ناشی از مسمومیت با مخدرها به عنوان درمان استفاده میشود در حالی که تشنج در بالغین

که عموما ناشی از مصرف ترامادول، پتیدین و یا پروپوکسی فن است به نالوکسان جواب نمیدهد و نیازمند درمان با بنزودیازپین‌هاست.

دو عارضه در مسمومیت با مخدرها شایع است؛ یکی یبوست و دیگری تهوع و استفراغ است. اگر نالوکسان به صورت خوراکی استفاده شود باعث اثرات موضعی شده و یبوست ناشی از مواد مخدر را بدون بروز علایم ترک برطرف می‌کند. اما عارضه جانبی تهوع و استفراغ به درمان با داروهای ضدتهوع همچون متوکلوپرامید و یا اندانسترون پاسخ می‌دهد.

اگر از دوز کم مخدرها استفاده شود میتواند در کنار مصرف مخدر باعث افزایش اثرات ضد دردی شود. این دوز بسیار کم است(0.25micg/Kg/h)

یکی از عوارض فنتانیل اسپاسم است. اگر از دوزهای بالای فنتانیل استفاده شود شانس بروز اسپاسم حنجره وجود دارد. این پدیده در حین اینتوباسیون بیمار میتواند کار را مشکل کند. در این شرایط توصیه به مصرف نالوکسان میشود که میتواند اسپاسم حنجره را برطرف کند.

سوال و جواب: NSAIDهای مستعد کننده تشنج

کدام داروی زیر بیشتر بیمار را مستعد تشنج به دنبال مسمومیت میکند؟

الف) پیروکسیکام

ب) دیکلوفناک

ج) مفنامیک اسید

د)ناپروکسن

 

پاسخ سوال:

در بین داروهای NSAIDی شانس بروز تشنج با مفنامیک اسید و بروفن وجود دارد. مکانیسم مولد مشخص نیست.

گزینه ج پاسخ است.

سوال و جواب: شایع‌ترین علایم ناشی از مسمومیت با NSAIDها

کدام علایم زیر در مسمومیت با NSAIDها شایعتر است؟

الف) تهوع و استفراغ

ب) تشنج

ج) هیپوترمی

د)افت فشارخون

 

پاسخ سوال:

علایم عموما خفیف بوده و با درگیری سیستم گوارشی و یا سیستم عصبی مرکزی است. علائم گوارشی همچون تهوع، استفراغ، درد شکمی بوده در حالی که ممکن است علائم مغزی همچون خواب آلودگی، گیجی، سردرد، وزوزگوش، تاری دید، دوبینی ممکن است بروز کند.

علایم دیگر یاد شده در مابقی گزینه ها مربوط به مسمومیت متوسط و شدید است.

پاسخ سوال گزینه الف است.