سوال و جواب: مردی با مصرف الکل و تپش قلب

مرد 50 ساله ای بدون زمینه قلبی را به دلیل تپش قلب به اورژانس می آورند. بیمار عنوان میکند 

در مهمانی اقدام به مصرف دوز بالای الکل کرده است و ناگهان دچار احساس تپش شده 

است. نوارقلبی از بیمار گرفته میشود. ریتم فیبریلاسیون دهلیزی با ضربان حدود 110 ضربان است. 

فشار خون بیمار 130/75 است. به بیمار پروپرانولل میدهید. پس از 12 ساعت مراقبت در سی سی یو بیمار دچار درد قفسه  سینه شده و نوار قلبی نشان از ST elevation  دارد. برای بیمار درمان ACS شروع میشود و با دادان 2 دوز مورفین درد بیمار برطرف شده و ST elevation بهبود می یابد. نوار قلبی بیمار پس از 2 ساعت نشان از رفع ریتم AF دارد. در این بیمار کدام جمله صحیح است؟

الف) شروع درمان با هپارین و وارفارین برای AF

ب) ممکن است ریتم AF مجددا بروز کند.

ج) درمان با SK

د) درمان با وراپامیل

 

پاسخ: مسمومیت با اتانول میتواند در بیمار با زمینه قلبی وی را مستعد دیس ریتمی‌هایی همچون فیبریلاسیون دهلیزی، بلوک AV ، تاکی کاردی بطنی ناپایدار بکند. در افراد سالم که مصرف دوز بالا الکل دارند دیس ریتمی‌های فوق بطنی با اصطلاح سندروم قلب تعطیلات(Holiday heart syn.) شناخته میشود. این سندروم در افراد با مصرف دوز بالا در تعطیلات و یا پس از تعطیلات و یا در افرادی که معمولا دوز پائین مصرف میکنند و در یکباره اقدام به مصرف دوز بالا میکنند دیده میشود. آریتمی معمول فیبریلاسیون دهلیزی است که در ظرف 24 ساعت بهبود می یابد. با اینکه دیس ریتمی ممکن است تکرار شونده باشد با این حال خوش خیم بوده و نیازمند درمان اختصاصی برای دیس ریتمی نیست. در افراد با مصرف دوز بالای الکل با وجود داشتن علایم دال بر آنژین قلبی پایدار ممکن است انفارکتوس قلبی ساکت(Silent MI) رخ بدهد. آنزیم پرینزمتال در زمانی که سطح الکل به میزان صفر نزدیک میشود ممکن است بروز کند.

گزینه ب صحیح است.

سوال و جواب: مرد مستی که با خودرو تصادف کرد

پلیس به صحنه تصادفی میرود که در آن فردی سوار برخودر و با سرعت بالا در حین انجام حرکات مارپیچ دچار حادثه شده است. بیمار دچار استفراغ و افت هوشیاری است. از بیمار تست تنفسی انجام داده اند که سطح الکل بالا گزارش شده است. نمونه ای از خون بیمار در صحنه حادثه ارسال شده است که در زمان حضور بیمار در اورژانس گزارش آن در دسترس شما قرار میگیرد.

سطح اتانول: 150 mg/dL

برای این بیمار کدام اقدام صحیح است؟ 

الف) شستشوی معده

ب) ذغال فعال

ج) سی تی اسکن از مغز

د) همه موارد

 

پاسخ: بیمار مورد بحث مورد تست تنفسی قرار میگیرد که برای اطمینال از پاسخ آن لازم است شرایط خاصی مدنظر قرار گیرد. از جمله اینکه اگر بیمار الکل مصرف کرده باشد و این الکل را استفراغ بکند در صورت انجام تست تنفسی پاسخ میتواند به صورت کاذب بالا باشد. از طرفی در بیمار با افت هوشیاری که همکاری لازم برای بازدم ندارد میتواند بازدم کافی نداشته و تست منفی کاذب شود. نمونه خونی در شرایطی این چنینی بسیار مناسب است.

بیماری که به دنبال تروما مولتیپل دچار افت هوشیاری و استفراغ شده است لازم است از نظر آسیب مغزی بررسی شود بهمین دلیل سی تی اسکن مغزی لازم است. اما دادن ذغال و یا شستشوی معده آنهم بدون حمایت راه‌های هوایی کار درستی نیست ضمن اینکه الکل چسبندگی به ذغال ندارد.

گزینه ج صحیح است.

سوال و جواب: گرگرفتگی با خوردن الکل

مرد 30 ساله‌ای را روز گذشته به دلیل بریدگی در دست بخیه کرده و با دستور سفالکسین مرخص میکنید. بیمار روز بعد با گرگرفتگی، تهوع، تعریق و سردرد و درد قفسه سینه و شکم به شما مراجعه میکند. علایم دال بر عفونت زخم دیده نیمشود. آنتی بیوتیک را مرتب مصرف کرده استو و عنوان میکند که 30 دقیقه قبل میزان اندکی عرق سگی خورده است.

در علایم حیاتی بیمار ضربان قلب 120 و فشارخون  90/55 دارد. اشباع اکسیژن 97% در هوای اتاق است. تب ندارد.

از بیمار نوارقلبی انجام میوشد که تاکیکاردی سینوسی است.

در این بیمار کدام  اقدام صحیح است؟

الف) شستشوی معده

ب) تجویز ذغال فعال تک دوز

ج) تجویز مایعات وریدی

د) پروپرانولل

 پاسخ: بیمار دچار واکنش دی سولفیرام شده است که ناشی از تجمع استالدئید ناشی از مهار بواسطه درمان همزمان با سفالکسین است. علایم بیمار تیپیک است و نشان از افت فشارخون دارد که بهترین درمان دادن مایعات ایزوتونیک است. برای تاکیکاردی همان تجویز ماسعات کفایت میکند و درمانی لازم ندارد. اگر آرتمی فوق بطنی دیده شد و یا اضطراب بیمار را خواستیم که کنترل کنیم پروپرانولل درمان مناسبی است اما در این بیمار با افت فشارخون دادن پروپرانولل شرایط را بدتر میکند.

اقدامات پایه‌ای همچون شستشوی معده و دادن ذغال به دلیل جذب اتانول و شروع واکنش دیسولفیرام اثری ندارد ضمن اینکه اتانول چسبندگی به ذغال فعال ندارد.

پاسخ ج بهترین اقدام درمانی است.

کیس: تعیین تکلیف در مسمومیت با CAs

مرد 30 ساله‌ای اقدام به مصرف دوز بالای کلومیپرامین میکند. بیمار به اورژانس منتقل شده و بستری میشود. پس از 8 ساعت بیمار در بخش ویزیت میشود. آزمایشات بیمار طبیعی بوده و بیمار علامتی ندارد. نوارقلبی اولیه بیمار تاکیکاردی سینوسی دارد. بیمار یک دوز شارکول دریافت کرده است. کدام اقدام در بیمار لازم نیست؟

الف) مانیتورینگ قلبی

ب) تکرار نوار قلب

ج) مشاوره روانپزشک

د) همه موارد

 

پاسخ: 

بیماری که دچار مصرف عمدی داروست به معنای خطر تکرار است و باید مشاوره روانپزشک شود. اما علاوه بر ارزیابی ریسک تکرار و نیاز به درمان مشکل روانپزشکی بیمار، بیمار ما دارای تاکیکاردی سینوسی است که به تنهایی نیازی به درمان ندارد مگر اینکه با هیپوتانسیون همراه باشد. از طرفی تاکیکاردی سینوسی قابل ترخیص نیست مگر اینکه ثابت شود تنها یافته در بیمار است و اثر جدی ندارد که برای اطمینان باید بیمار را برای 24 ساعت مانیتورینگ کرد به شرط آنکه این تاکیکاردی پس از 6 ساعت از مصرف ادامه داشته باشد. در بیمار فوق لازم است الان که 8 ساعت از بستری گداشته است نوار قلبی تکرار شود اگر تاکیکاردی رفع شده باشد از نظر مسمومیت بیمار موردی نداشته و قابل ترخیص است.

گزینه الف صحیح نیست.

کیس: درمان در مسمومیت با آمی تریپتیلین

بیماری با مسمومیت با آمی تریپتیلین به اورژانس وارد میشود. در نوار قلبی بیمار  QRS به میزان 120 msec مشاهده میشود. بیمار هوشیار نیست و اینتوبه میشود. فشارخون بیمار 80/p است.

کدام درمان در این بیمار اولویت درمانی نیست؟

الف) هیپرونتیلاسیون

ب) بیکربنات سدیم

ج) N/S

د) سدیم هیپرتونیک

 

پاسخ: 

درمان این بیمار نیازمند پایداری از نظر فشارخون در کنار کنترل اثرات قلبی داروست. مایع وریدی اولین اقدام برای افت فشارخون است. در کنار آن بیکربنات سدیم میتواند کمک به اثرات قلبی دارو(wide QRS) کند. با توجه به اینتوباسیون بیمار میتوان از اقدام کمکی هیپرونتیلاسیون برای قلیایی کردن در کنار بیکربنات استفاده کرد اما باید احتیاط کرد که بیمار دچار آلکالوز شدید نشود.

اگر عوارض بیکربنات سدیم (آلکالوز شدید) بروز کند اقدام بعدی استفاده از درمان جایگزین، سدیم هیپرتونیک است. این اقدام در مرحله بعدی قابل استفاده است.

گزینه نادرست د است.

سوال و جواب: مسمومیت حاد با ادویل

مرد 22 ساله‌ای را به دلیل خوردن تعدادی قرص ادویل(بروفن) به اورژانس آورده‌اند. بیمار از تهوع شکایت دارد که درمان با اندانسترون و پنتاپرازول شروع شد. پس از 6 ساعت از مراقبت در اورژانس، بیمار بی علامت است. کدام اقدام را توصیه میکنید؟

الف) ارسال سطح استامینوفن

ب) ارسال آنزیمهای کبدی

ج) بستری در بخش

د) آندوسکوپی

 

پاسخ سوال:

برای بیمارانی که دوز کمی مصرف داشته‌اند عموما با علایم گوارشی غیراختصاصی مراجعه میکنند که درمان علامتی کفایت میکند و پس از مشاوره روانپزشکی قابل ترخیص هستند.

ارسال سطح استامینوفن در تمامی افرادی که مصرف عمدی NSAIDها را دارند توصیه میشود.

گزینه الف صحیح است.

سوال و جواب: مصرف همزمان داروهای ضدالتهابی استروئیدی و استامینوفن

زنی 40 ساله را به دلیل مصرف تعدادی قرص پیروکسیکام، دیکلوفناک و استامینوفن به اورژانس آورده‌اند. از زمان مصرف 8 ساعت گذشته است. سطح استامینوفن ارسال شد. بیمار علامتی ندارد و خودش در منزل مایعات شروع کرده که قابل تحمل بوده است.

سطح استامینوفن پس از 8 ساعت 43 mg/L می باشد. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) درمان با NAC برای 21 ساعت

ب) تجویز شارکول

ج) ارسال آنزیم‌های کبدی و در صورت طبیعی بودن ترخیص

د) مشاوره روانپزشکی و ترخیص از سرویس مسمومیت

 

پاسخ سوال:

اغلب بیمارانی که مصرف عمدی داشته اما بی علامت بوده و علایم حیاتی پایدار دارند باید 4 تا 6 ساعت تحت نظر باشند. ارسال سطح استامینوفن در تمامی افرادی که مصرف عمدی NSAIDها را دارند توصیه میشود.

اگر بیمار در طی این مدت مشکل طبی نداشت و سطح استامینوفن در محدودی سمی نبود پس از مشاوره روانپزشکی قابل ترخیص است.

گزینه د صحیح است.

سوال و جواب: تعیین تکلیف مصرف بتابلوکر آهسته رهش

اگر بیماری تعدادی قرص پروپرانولل آهسته رهش خورده باشد چند ساعت در اورژانس تحت نظر باشد و علامتی نداشته و نوار طبیعی داشته باشد قابل ترخیص است؟

الف) 6 ساعت

ب) 8 ساعت

ج) 24 ساعت

د) باید در آی سی یو بستری شود.

پاسخ کیس...

بیمار داروهای بتابلوکری آهسته رهش استفاده کرده است. لازم است حداقل 8 ساعت تحت نظر باشد. در ترکیبات معمول 6 ساعت و برای سوتالول حداقل 12 ساعت بیمار تحت نظر باشد.

گزینه ب صحیح است.

برای دانلود فایل pdf مسمومیت با بتابلوکرها اینجا کلیک کنید.

سوال و جواب: مسمومیت با چند بتابلوکر همزمان

زن 45 ساله‌ای به دنبال مشاجره با همسرش اقدام به خوردن تعدادی نامشخص از پروپرانولل، اتنولل و متورال حدود 8 ساعت قبل کرده است. بیمار به اورژانس منتقل میشود. علامتی ندارد. علایم حیاتی پایدار است. هوشیار است. کدام اقدام درمانی لازم نیست؟

الف) نوارقلب

ب) بستری در آی سی یو

ج) مشاوره روانپزشک

د) همه موارد لازم است.

پاسخ کیس...

اگر بیمار با تاخیر مراجعه میکند و مسمومیت با ترکیبات معمول بتابلوکری مطرح است اگر بیش از 6 ساعت از زمان مصرف گذشته است و بیمار علامتی  ندارد در صورتی که نوارقلبی طبیعی دارد قابل ترخیص است.

اگر بیمار با تاخیر مراجعه میکند و مسمومیت با ترکیبات آهسته رهش بتابلوکری مطرح است،مانند پروپرانولل آهسته رهش، اگر بیش از 8 ساعت از زمان مصرف گذشته است و بیمار علامتی  ندارد در صورتی که نوارقلبی طبیعی دارد قابل ترخیص است.

در مورد فوق تنها نام داروهای مصرفی عنوان شده و مشخص نیست پروپرانولل مصرفی بیمار آهسته رهش هست یا نه. پس اگر 8 ساعت گذشته باشد هم ترکیبات معمول و هم آهسته رهش را پوشش داده است و نیاز به بستری و مراقبت بیشتر نیست.

گزینه ب پاسخ صحیح است.

برای دانلود فایل pdf مسمومیت با بتابلوکرها اینجا کلیک کنید.

سوال و جواب: بیمار مسنی که تعدادی کارودیلول را یکجا خورده است...

بیماری 67 ساله‌ای را به دلیل مصرف تعدادی قرص کارودیلول به بیمارستان آورده‌اند. بیمار هوشیاری است. حدود 3 ساعت قبل دارو را خورده است. علایم حیاتی بیمار که سابقه فشارخون دارد به قرار زیر است:

BP= 90/45

PR= 55

RR= 13

(SPO2= 96%(Room air

BS= 90

کدام اقدام در این بیمار اندیکاسیون ندارد؟

الف) گذاشتن NGT و شستشو

ب) آتروپین وریدی

ج) شارکول

د) تجویز D/S به عنوان مایع وریدی

پاسخ کیس...

یکی از اقدامات مرسوم در مسمومیت شستشوی دستگاه گوارش مملو از داروست. این اقدام برای داروهای خطرناکی مانند کلسیم بلوکرها، بتابلوکرها و ... زمانی اندیکاسیون دارد که بیمار در یک و حداکثر دوساعت اولیه پس از مصرف مراجعه کند. با گذشت زمان دارو از معده تخلیه شده و تخلیه معده ارزشی ندارد. در این بیمار سه ساعت از زمان مصرف گذشته است بنابراین انتظار نداریم دارویی در معده مانده باشد.

آتروپین در مسمومیت با بتابلوکرها زمانی استفاده میشود که بخواهیم برای بیماری که کاندید شستشوی معده است لوله معده بگذاریم اما به دلیل برادیکاردی ریسک این کار زیاد  است و با زدن آتروپین برادیکاردی بیمار را کنترل میکنیم. از طرفی این دارو در برادیکاردی علامتدار مانند افت فشارخون همزمان اندیکاسیون دارد. این بیمار سابقه‌ای از فشارخون دارد بنابراین فشار سیستولی 90 میلیمتر جیوه فشارپایینی است.

شارکول در بیماران مسموم با بتابلوکرها اندیکاسیون دارد. عموما تک دوز کفایت میکند. اگر ترکسیب آهسته رهش است میتوان دوزهای بعدی را هم داد به شرط آنکه آتروپین همزمان استفاده نشود چرا که آتروپین حرکات دستگاه گوارشی را مختل کرده و شانس بروز توده شارکولی را به همراه دارد.

بهترین مایع برای بیماران مسموم با بتابلوکرها مایعی ایزوتونیک است که بتواند فشارخون را بالا ببرد از طرفی با توجه به افت قندخون در بیمارام مسموم با این دسته داروییی نیازمند به قند هم هستیم. بهمین دلیل بهترین مایع وریدی انفوزیون D/S است.

گزینه الف صحیح است.

برای دانلود فایل pdf مسمومیت با بتابلوکرها اینجا کلیک کنید.