کودک 3 ساله‌ای را به دلیل خوردن وایتکس به اورژانس آورده اند. کودک علامتی ندارد. پس از 6 ساعت تحت نظر بودن در اورژانس همچنان بی علامت است. اقدام بعدی چیست؟
الف) آندوسکوپی
ب) ازوفاگرگرام با بلع ماده حاجب محلول در آب
ج) ازوفاگرگرام با باریوم
د) ترخیص با تحمل خوراکی
پاسخ: اگر کودک پس از چند ساعت از مصرف ماده سوزاننده علامتی ندارد و تحمل خوراکی دارد قابل ترخیص است. وایتکس جزو مواد سوزاننده ای است که عموما آسیب جدی نمیدهد مگر در تماس طولانی مدت.
گزینه د صحیح است.
مرد 30 ساله‌ای با خوردن ماده ای احتمالا اسیدی با اورژانس انتقال می یابد. اگر شک به پرفوراسیون باشد بهترین اقدام برای نشان دادن هوا در شکم چیست؟
الف) گرافی ایستاده قفسه سینه
ب) گرافی خوابیده و ایستاده شکم
ج) ازوفاگوگرام با ماده حاجب محلول در آب
د) سی تی اسکن
پاسخ: برای نشان دادن هوا از گرافی و سی تی اسکن استفاده میشود. در گرافی، استفاده از گرافی قفسه سینه در حالت ایستاده بهترین اقدام است. هوای آزاد در زیر دیافراگم دیده میشود. اما حساسیت سی تی اسکن برای دیدن هوا بیشتر است.
ازوفاگوگرام اقدامی برای نشان دادن پرفوراسیون اما لازم است پس از 24 ساعت از مصرف انجام شود.
گزینه د صحیح است.
مرد 66 ساله‌ای به قصد خودکشی اقدام به خوردن اسید کرده است. سوختگی مرحله 3 تشخیص داده شده است. کدام عارضه در طی درمان و عمر بیمار کمتر محتمل است بروز کند؟
الف) همولیز
ب) کنسر مری
ج) تنگی
د) اختلالات حرکتی مری
پاسخ: تمامی گزینه های عنوا شده از عوارض سوختگی است. یکی از عوارض مصرف اسید با حجم زیاد جذب آن و بروز عوارض سیستمیک و از جمله آن همولیز است. بنابراین همولیز را باید در مصرف اسید نه قلیا انتظار داشت.
در بین عوارض ناشی از سوختگی کنسر جزو عوارضی است که با تاخیر 4 ساله بروز میکند. با اینکه این عارضه افزایش 1000 برابری در بیماران دارد اما تاخیر زیادی از زمان تماس تا بروز دارد. در بیماری که 66 سال دارد بعید است این عارضه را تجربه کند.
گزینه ب درست است.
مرد 60 ساله‌ای به دنبال مصرف ماده ای قلیایی به اورژانس انتقال داده میشود. بیمار بستری شده و اقدامات اولیه انجام میشود. سوختگی مری درجه 1 بوده و با درمانهای اولیه مرخص میشود. کدام عارضه در بیمار محتمل است؟
الف) کنسر مری
ب) همولیز
ج) تنگی
د) هیچکدام
پاسخ: بیمار دچار سوختگی درجه 1 یا خفیف شده که فاقد هرگونه عارضه ای است و بیمار به راحتی قابل ترخیص است.
گزینه د صحیح است.
زن جوانی به دنبال خودکشی
با نوشیدن مایعی که در انباری نگهداری میشده است و در ظرفی بدون برچسب بوده به
اورژانس منتقل میشود. بیمار هوشیار است و تنها از سوزش قفسه سینه شکایت دارد.
معاینه حلق نرمال است و اثراتی از سوختگی در دهان دیده نمیشود؟
کدام اقدام در بیمار اولویت دارد؟
الف) آندوسکوپی
ب) رادیوگرافی با بلع باریوم
ج) گرافی ایستاده از قفسه سینه
د) اقدامی لازم ندارد.
پاسخ: ممکن است بیمار به دنبال سوختگی بدون درگیری و یا علایم فوقانی دچار آسیب در بخش تحتانی بشود. بنابراین نبود علایم رد کننده آُسیب نیست.
اقدام اولیه و بهترین اقدام برای تشخیص آندوسکوپی است که بهتر است هر چخ سریعتر انجام شود. اقدامات دیگر نامبرده شده در شرایط خاص اندیکاسیون دارد.
گزینه الف صحیح است.
زن جوانی بدون سابقه مصرف دارویی اقدام به خوردن قرص‌های پدرش را میکند که بیماری قلبی و دیابت دارد. بیمار حدود 8 ساعت پس از مصرف داروها از مرکزی دیگر به مرکز شما ارجاع داده میشود.
قند بر بالین بیمار 120 mg/dL و علایم حیاتی به قرار زیر است:
PR= 40
BP= 88/60
SPO2= 95%
نوارقلبی بیمار برادیکاردی سینوسی را نشان میدهد. به بیمار آتروپین زده میشود که ضربان در حدود 50 میرسد. مایع درمانی وریدی برای بیمار با نرمال سالین آغاز میشود.
برای بیمار آزمایشات روتین و سطوح دارویی ارسال میشود که تنها سطح دیگوکسین بیمار 4 ng/L مثبت آمده است.
K= 4.9
Na=138
Ca= 9.5
Mg= 1.5
برای بیمار توصیه به تجویز Fab دیگوکسین میشود. کدام گزینه معیار درمان با Fab است؟
الف) برادیکاردی
ب) پتاسیم بالای 4.5 mEq/L
ج) سطح دیگوکسین
د) هیچکدام
پاسخ: پادزهر باعث کاهش غلظت دیگوکسین آزاد سرمی و پتاسیم میشود. اندیکاسیون مصرف آن:
1) هر نوع دیس ریتمی مربوط به دیگوکسین بدون توجه به سطح سرمی
2) پتاسیم بیش از 5 mEq/L در مسمومیت حاد و یا مزمن
3) سطح سرمی دیگوکسین که به صورت مزمن بالاست و با علایم گوارشی، اختلال هوشیاری و یا دیس ریتمی همراه است. به عبارتی سطح بالا همراه با علایم قلبی یا غیرقلبی.
4) سطح دیگوکسین بالای 15 ng/mL در هر زمان یا بالای 10 ng/mL پس از 6 ساعت از مصرف.
5) مصرف حاد 10 میلیگرم دیگوکسین در فرد بالغ یا 4 میلیگرم در کودک(بیش از 0.1 mg/Kg) که این همان دوز منجر به مرگ است.
مسمومیت با استروئیهای فعال کننده قلبی(CASs) غیردیگوکسینی
گزینه الف برادیکاردی است که تنها یک دوز آتروپین گرفته و تا 2 میلیگرم فرصت برای بررسی پاسخ است. اگر برادیکاردی بیمار پاسخ ندهد معیاری برای درمان است.
در واقع این بیمار در حال حاضر معیاری برای شروع Dig Fab ندارد.
استفاده از Dig Fab در کدام مورد زیر اندیکاسیون دارد؟
الف) مسمومیت حاد با هیپرمنیزیمی
ب) مسمومیت حاد با هیپرکلسمی
ج) هیپرکالمی در مسمومیت حاد
د) سطح دیگوکسین بالای نرمال در مسمومیت مزمن
پاسخ: معیارهای استفاده از پادزهر DigFab:
1) هر نوع دیس ریتمی مربوط به دیگوکسین بدون توجه به سطح سرمی
2) پتاسیم بیش از 5 mEq/L در مسمومیت حاد و یا مزمن
3) سطح سرمی دیگوکسین که به صورت مزمن بالاست و با علایم گوارشی، اختلال هوشیاری و یا دیس ریتمی همراه است. به عبارتی سطح بالا همراه با علایم قلبی یا غیرقلبی.
4) سطح دیگوکسین بالای 15 ng/mL در هر زمان یا بالای 10 ng/mL پس از 6 ساعت از مصرف.
5) مصرف حاد 10 میلیگرم دیگوکسین در فرد بالغ یا 4 میلیگرم در کودک(بیش از 0.1 mg/Kg) که این همان دوز منجر به مرگ است.
6) مسمومیت با استروئیهای فعال کننده قلبی(CASs) غیردیگوکسینی
بنابراین گزینه ج صحیح است.
زن جوان 28 ساله ای ادعا میکند که شب گذشته ساعت 11 اقدام به خوردن تعداد نامشخصی قرص دیگوکسین کرده است. ساعت 6 صبح به اورژانس مراجعه میکند. بیمار علامتی ندارد. علایم حیاتی پایدار است. از بیمار نوار قلبی گرفته میشود که NSR با ضربان 77 است. کدام اقدام در این بیمار صحیح است؟
الف) ذغال فعال
ب) شستشوی معده
ج) بستری در بخش مراقبت‌های ویژه
د) ترخیص پس از مشاوره روانپزشکی
پاسخ: عنوان میشود که اگر بیمار در چند ساعت اولیه از مصرف فاقد علایم تهوع و استفراغ باشد بعید است مسمومیت رخ بدهد. این بیمار فاقد علامت، دارای علایم حیاتی و نوار قلبی طبیعی است که بعید است مسمومیتی برایش رخ داده باشد. درمانهای دیگر یاد شده هم با گذشت زمان زیاد بعید است که کاربردی داشته باشد. بنابراین بهتر است بیمار پس از ویزیت روانپزشکی مرخص شود.
گزینه د پاسخ صحیح است.
مرد 25 ساله‌ای را با اقدام به خودکشی با دارو به اورژانس آورده اند. بیمار تحت درمان با لیتیوم برای اختلال مانیک است. دوز مصرفی مشخص نیست. برای بیمار سطح ارسال میشود. بیمار در بخش بستری میشود. در بخش پس از 4 ساعت بیمار دچار تشنج میشود. در سابقه بیمار صرع عنوان نشده است. سطح خونی بیمار 3 mEq/L گزارش میشود.
آزمایشات دیگر بیمار:
BUN= 22
Cr= 1.4
کدام اقدام درمانی صحیح است؟
الف) دیلانتین وریدی
ب) دیالیز اورژانسی
ج) ذغال فعال
د) شستشوی معده
پاسخ: این بیمار دچار علایم مسمومیت شدید شده است. یکی از معیارهای دیالیز همین علایم شدید است. کارگروه Ex-TRIP برای انجام دیالیز چند توصیه(recommend) و پیشنهاد(suggest) دارد. توصیه(نشان از توافق بیشتر اعضا روی انجام دیالیز) به دیالیز در شرایط زیر:
1) نارسایی کلیه با سطح بیشتر از 4 mEq/L
2) وجود تغییر سطح هوشیاری، تشنج، دیس ریتمی تهدید کننده حیات
پیشنهاد که از توافق کمتری برخوردار است در شرایط زیر:
1) سطح لیتیوم بیش از 5 mEq/L
2) کنفیوژن(گیجی) مداوم
3) پیش بینی نرسیدن سطح لیتیوم به کمتر از 1 mEq/L پس از 36 ساعت درمان موثر
برای تشنج در هیچکدام از مسمومیت‌ها توصیه به مصرف دیلانتین(فنی توئین) نمیشود. ضمن اینکه اگر بخواهیم تشنج ناشی از داروهای مولد تشنج را کنترل کنیم عموما از بنزودیازپین‌ها و در گام بعد از باربیتورات‌ها استفاده میشود.
ذغال فعال به دارو اتصالی ندارد. در این بیمار با توجه به تشنج در این فاز هم نباید این درمان در هیچ مسمومیتی انجام شود.
شستشوی معده به دلیل جذب سریع و یا سایز بزرگ قرص‌های لیتیوم استفاده ندارد.
گزینه ب صحیح است.
کدام عارضه زیر در مسمومیت با اتیلن گلیکول ممکن است برای بیمار بروز کند؟
الف) تاری دید
ب) اختلال در حرکات چشم
ج) نارسایی کلیه
د) هیچکدام
پاسخ: عوارضی که برای مسمومیت با اتیلن گلیکول ممکن است بجای بماند شامل اختلال در کلیه است که عموما بهبود مییابد اما در تعدادی از بیماران ممکن است به دیالیز طولانی مدت و حتی نارسایی منجر شود.
هز عوارض دیگر رسوب کلسیم در اعصاب مغزی است که شامل اعصاب (۲، ۵، ۷، ۸، ۹، ۱۰، ۱۲) میشود که هیچکدام از اعصاب یاد شده در حرکات چشمی نقش ندارند. تاری دید از عوارض متانول است و در مسمومیت با اتیلن گلیکول رخ نمیدهد.
گزینه ج صحیح است.