سوال و جواب: زن جوانی با مصرف شیشه شور

زن جوانی از ظرفی که حاوی شیشه شور ماشین بوده است خورده است. بیمار با حالت منگی به اورژانس انتقال می یابد. حدود 2 ساعت قبل خورده است. در آنالیز خون شریانی اسیدوز یا آلکالوز ندارد. در بیمارستان سطح الکل‌ها قابل بررسی نیست. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) تجویز ذغال فعال

ب) شستشوی معده

ج) دیالیز

د) هیچکدام

پاسخ: این بیمار ممکن است مسمومیت با متانول یا اتیلن گلیکول داشته باشد اما زمان کوتاهی از مصرف گذشته است و هنوز نمی تواند علایم نشان بدهد. برای بروز اسیدوز حدود 6 ساعت از مصرف اتیلن گلیکول و حدود 12 تا 24 ساعت از مصرف متانول زمان لازم است. البته در متانول ممکن است بسته به خلوص آن زمان از 3-4 ساعت تا بیش از 24 ساعت متغیر باشد.

این بیمار با شک به مسمومیت با الکل‌های سمی کاندید بستری است. اما هیچکدام از اقدامات مانند شستشوی معده با توجه به زمان گذشته و سرعت جذب بالای الکل‌ها، ذغال فعال با توجه به چسبندگی محدود الکل به ذغال مفید نیست. دیالیز نیاز به شروع اثرات الکل سمی دارد و با توجه به نبود اسیدوز نمیتوان شروع کرد. اگر دسترسی به سطوح الکل‌ها وجود دارد میتوان از سطح بالای 25 mg/dL برای اتیلن گلیکول و متانول دیالیز اندیکاسیون دارد. در زمانی که سطح در دسترس نیست و تشخیص درستی در دسترس نیست باید منتظر بروز اسیدوز بود.

گزینه د صحیح است.

 

سوال و جواب: بیمار با تاری دید و مصرف الکل

بیماری با مصرف الکل 28 ساعت قبل و با تاری دید و اسیدوز متابولیک به اورژانس مراجعه میکند. برای بیمار درمان با اتانول و دیالیز شروع میشود. پس از یک نوبت دیالیز و پس از گذشت 2 ساعت از اتمام دیالیز سطح متانول ارزیابی میشود که منفی گزارش میشود. اسیدوز متابولیک ندارد. اما بیمار از تاری دید شکایت دارد. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) دیالیز مجدد

ب) ادامه درمان با اتانول

ج) درمان با بیکربنات پتاسیم

د) هیچکدام

پاسخ: دیالیز باید تا برقراری شرایط زیر ادامه یابد:

-       تصحیح اختلالات اسید و باز

-       تصحیح علایم سیستمیک

-       متانول کمتر از 20 mg/dL

اختلالات بینایی با اینکه از اندیکاسیون‌های دیالیز هستند اما ممکن است با دیالیز بهبود کامل پیدا نکند. این بیمار درمان گرفته است اما با توجه به اینکه نه متانولی وجود دارد و نه اسیدوز متابولیکی که حکایت از وجود متانول و متابولیت‌هایش باشد نیاز به اقدامی ندارد با اینکه همچنان علامت دار است. علایم این بیماران ممکن است تا حدودی تغییر کند اما اقدامات درمانی ما کفایت میکند. هیچکدام از اقدامات یاد شده ارزشی ندارد.

گزینه د صحیح است.

 

سوال و جواب: مرد جوان با اختلال هوشیاری و سی تی اسکن غیرطبیعی

مرد جوانی را با افت هوشیاری در شب یلدا به اورژانس می آورند. بیمار پاسخی به محرک دردناک ندارد. علایم حیاتی بیمار نرمال گزارش شده است. دوستان بیمار عنوان میکنند که 3 ساعت قبل از هم جدا شده اند و بیمار به منزلی که به تازگی به آنجا اسباب کشی کرده است رفته است. قند خون بیمار بر بالین بررسی نشده است اما با توجه به سابقه قند خون پرسنل 115 برای بیمار دکستروز 50% شروع کرده اند که در حال حاضر قند بیمار پس از اتمام یک ویال دکستروز 210 mg/dL است.

برای بیمار سی تی اسکن از مغز انجام میشود.

 

با توجه به شرایط بیمار و سی تی اسکن بیمار کدام علت برای بروز علایم بیمار کمتر محتمل است؟

الف) هیپوگلیسمی

ب) مسمومیت با متانول

ج) مونوکسیدکربن

د) هیپوکسی

 

پاسخ: سی تی اسکن بیمار حکایت از نکروز در پوتامن دارد. تشخیص‌های افتراقی این یافته مسمومیت با متانول، سیانید و یا مونوکسیدکربن، هیپوتانسیون، هیپوکسی، هیپوگلیسمی، هیپرآمونیا، انسفالوپاتی ورنیکه، ترومبوز وریدهای عمقی مغزی، انسداد شریانی، توکسوپلاسموز مغزی، لنفوم مغزی اولیه، نروفیبروماتوز تیپ 1، اختلالات مادرزادی و ... است. در شرح حال بیمار انتقال به منزلی جدید در فصل زمستان عنوان شده که میتواند دلیلی برای استفاده از وسایل گرمایشی با سوخت فسیلی(گاز) و احتمال مسمومیت با مونوکسیدکربن باشد. هیپوکسی خود میتواند هم ناشی از ممسومیت با مونوکسیدکربن و هم انتشار گاز طبیعی با دوز بالا در محیط باشد که میتواند هیپوکسی بدهد.

سابقه دیابت بیمار عاملی برای مسمومیت با داروهای دیابت و یا افت قندخون ناشی از خوردن و یا تزریق انسولین و عدم مصرف غذا را داشته باشد که هیپوگلیسمی میدهد.

تنها مسمومیت با متانول است که اگرچه میتواند اثرات مشابهی در سی تی اسکن بیمار بگذارد اما نیازمند زمان طولانی تری است. مسمومیت با متانول اگر خالص باشد 3 تا 4 ساعت زمان لازم دارد تا اسیدوز بدهد که در مراحل انتهایی مسمومیت اثرات مغزی قابل رویت در سی تی اسکن شروع میشود. اگر بیمار متانول و اتانول مخلوط خورده باشد شروع اثرات 12 تا 24 ساعت زمان میبرد.

پاسخ ب بعید است که اثرات اینچنینی داشته باشد.

 

سوال و جواب: تاری دید در زن جوان

زن جوانی به دلیل اختلال بینایی به اورژانس مراجعه میکند. وی به دلیل تاری دید به پزشک چشم پزشک مراجه میکند. معاینه ته چشم نرمال گزارش شده است. بیمار پس از ویزیت چشم پزشک به اورژانس مراجعه میکند. در معاینه میدریاز دارد و از تاری دید همچنان شکایت دارد.

در شرح حال بیمار عنوان میکند که 2 روز قبل مقدار زیادی الکل در یک مهمانی مصرف کرده است.

برای بیمار آزمایشات ارسال میشود. سطح اتانول 3 mg/dL  و سطح متانول منفی گزارش میشود. آنالیز خون وریدی(VBG):

PH: 7.35

PCO2= 33

HCO3= 22

برای این بیمار اقدام درمانی شما چیست؟

 

الف) دیالیز

ب) درمان با اتانول خوراکی یا وریدی و تکرار VBG

ج) اثرات متانول پایدار شده و هیچ درمانی پاسخ نمیدهد.

د) بررسی علل مولد تاری دید

 

پاسخ: با توجه به اینکه بیمار الکل مصرف کرده است و تاری دید دارد امکان مسمومیت با متانول مطرح است اما زمانی که سطح متانول صفر، اسیدوز در آنالیز خون وریدی ندارد یا مسمومیت نیست یا اثرات متانول به اتمام رسیده است. وقتی معاینه چشم پزشک نرمال گزارش شده است به معنای اینست که مسمومیت متانول در کار نبوده است. این بیمار دارای مردمک های دیلاته است که میتواند ناشی از قطره های مصرفی(هماتروپین) در چشم پزشکی برای گشادی مردمک و معاینه بهتر شبکیه باشد. بنابراین لازم است علل دیگر تاری دید بررسی شود.

گزینه د صحیح است.

 

سوال و جواب: املاح و ویتامین لازم در فرد الکلی

در افراد مسموم با اتانول که شرح دقیقی از مصرف الکل در آنها مشخص نیست کمبود کدام ویتامین و یا ملح کمتر محتمل است؟

الف) تیامین

ب) فولیک اسید

ج) آهن

د) منیزیوم

 

پاسخ: اگر نمیدانیم فردی مصرف کننده مزمن هست یا نه وی را الکلی به حساب می آوریم تا خلافش ثابت شود. افراد دچار مصرف مزمن دچار کمبود ویتامین‌ها بالاخص تیامین و فولات هستند. از طرفی بدلیل سوء تغذیه کمبود منیزیوم نیز ممکن است بروز کند. منیزیوم یونیزه در بسیاری از شرایط کمبود دارد در حالی که منیزیوم توتال طبیعی است که در این حالت نیازی به درمان نیست. اما کمبود آهن در اینها گزارش نشده است.

در درمان این افراد به دلیل کمبود گلیکوژن کبدی نیاز به درمان با محلول‌های حاوی گلوکز و یا درمان وریدی با محلول های قندی است.

گزینه ج بعید است که در یک الکلی نیاز باشد.

 

سوال و جواب: بیمار در کما با مصرف الکل

بیماری با مصرف الکل به اورژانس انتقال داده میشود. بیمار هوشیار نیست(کما) اما معاینه بالینی علایم لوکالیزه ندارد. مردمک‌های قرینه با سایز 6 میلیمتر و واکنش به نور دارد.  علایم حیاتی پایدار است. قند خون بر بالین 188 mg/dL بوده است.

سطح خونی اتانول ارسال میشود که 200 mg/dL گزارش میشود. در این بیمار کدام اقدام صحیح است.

الف) سی تی اسکن مغزی

ب) تحت نظر بودن برای 4 ساعت و در صورت عدم بهبودی سی تی اسکن مغزی

ج) تحت نظر برای 12 ساعت و در صورت عدم بهبودی سی تی اسکن

د) صرفا تحت نظر کافیست.

 

پاسخ: اگر در بیمار کومایی سطح خونی کمتر از 300 mg/dL است و یا در بیمار کومایی بالای 300 mg/dL است اما با گذشت زمان محدودی تغییر در هوشیاری بیمار ایجاد نمیشود نیازمند سی تی اسکن مغزی است. اگر لازم بود میتوان LP پس از سی تی اسکن انجام شود.

گزینه الف صحیح است.

سوال و جواب: مردی با مصرف الکل و تپش قلب

مرد 50 ساله ای بدون زمینه قلبی را به دلیل تپش قلب به اورژانس می آورند. بیمار عنوان میکند 

در مهمانی اقدام به مصرف دوز بالای الکل کرده است و ناگهان دچار احساس تپش شده 

است. نوارقلبی از بیمار گرفته میشود. ریتم فیبریلاسیون دهلیزی با ضربان حدود 110 ضربان است. 

فشار خون بیمار 130/75 است. به بیمار پروپرانولل میدهید. پس از 12 ساعت مراقبت در سی سی یو بیمار دچار درد قفسه  سینه شده و نوار قلبی نشان از ST elevation  دارد. برای بیمار درمان ACS شروع میشود و با دادان 2 دوز مورفین درد بیمار برطرف شده و ST elevation بهبود می یابد. نوار قلبی بیمار پس از 2 ساعت نشان از رفع ریتم AF دارد. در این بیمار کدام جمله صحیح است؟

الف) شروع درمان با هپارین و وارفارین برای AF

ب) ممکن است ریتم AF مجددا بروز کند.

ج) درمان با SK

د) درمان با وراپامیل

 

پاسخ: مسمومیت با اتانول میتواند در بیمار با زمینه قلبی وی را مستعد دیس ریتمی‌هایی همچون فیبریلاسیون دهلیزی، بلوک AV ، تاکی کاردی بطنی ناپایدار بکند. در افراد سالم که مصرف دوز بالا الکل دارند دیس ریتمی‌های فوق بطنی با اصطلاح سندروم قلب تعطیلات(Holiday heart syn.) شناخته میشود. این سندروم در افراد با مصرف دوز بالا در تعطیلات و یا پس از تعطیلات و یا در افرادی که معمولا دوز پائین مصرف میکنند و در یکباره اقدام به مصرف دوز بالا میکنند دیده میشود. آریتمی معمول فیبریلاسیون دهلیزی است که در ظرف 24 ساعت بهبود می یابد. با اینکه دیس ریتمی ممکن است تکرار شونده باشد با این حال خوش خیم بوده و نیازمند درمان اختصاصی برای دیس ریتمی نیست. در افراد با مصرف دوز بالای الکل با وجود داشتن علایم دال بر آنژین قلبی پایدار ممکن است انفارکتوس قلبی ساکت(Silent MI) رخ بدهد. آنزیم پرینزمتال در زمانی که سطح الکل به میزان صفر نزدیک میشود ممکن است بروز کند.

گزینه ب صحیح است.

سوال و جواب: مسمومیت با الکل و اسیدوز تنفسی

جوان 30 ساله‌ای را 2 ساعت پس از مصرف مشروبات الکلی با افت هوشیاری به اورژانس می آورند. در بررسی انجام شده اسیدوز تنفسی شدید دارد که بیمار را اینتوبه میکنند. در بررسی انجام شده اسیدوز تنفسی + مختصر اسیدوز متابولیک دارد. سطح لاکتات افزایشی ندارد. قند خون بیمار 100 mg/dLاست و فشارخون 90/65 دارد. علایم از تروما ندارد و معاینه مردمک‌ها دو طرف دیلاته وبا واکنش به نور است.

کدام اقدام درمانی در بیمار ضروری نیست؟

الف) سنجش قند خون و شروع D/S

ب) تجویز 100 میلیگرم تیامین Stat و روزانه

ج) دیالیز

د) سی تی اسکن از مغز

 

پاسخ: بیمار دچار مسمومیت حاد با الکل است. مایع درمانی در این بیماران بر اساس وضعیت قندخون و نیاز به مایع است. عموما بیماران قندخون طبیعی اما قند مغزی پائین هستند بنابراین تجویز مایعات قندی کار مفیدی است. از طرفی در کیس مورد نظر فشارخون بیمار مرزی است و بهتر است مایع دریافت کند که D/S مایع مناسبی است.

درمان‌های پایه‌ای همچون دریافت 100 میلیگرم تیامین پایه و روزانه در کنار فولات روزانه لازم است.

با توجه به افت هوشیاری و اسیدوز تنفسی که حکایت از نارسایی تنفسی دارد میتوان بیمار را کاندید دیالیز کرد. این دیالیز متفاوت از معیارهای دیالیز برای بیماران مسموم با متانول است. این بیمار هنوز برای بروز اسیدوز متابولیک ناشی از متانول وقت دارد ضمن اینکه در بررسی انجام شده اسیدوز متابولیک جدی ندارد.

سی تی اسکن زمانی لازم است که معاینه دال بر تروما، علایم موضعی باشد. اگر نشانه‌ای از تروما نیست میتوان تا چندین ساعت به بیمار فرصت داد. اگر هوشیاری بیمار تغییر نکرد و یا بدتر شد باید بررسی مغزی انجام شود.

گزینه د لازم نیست و باید تا چندین ساعت(4-6 ساعت) تحمل کرد.

سوال و جواب: اختلالات اسیدو باز در مصرف اتانول

کدام یافته زیر در فرد مسموم با اتانول دیده می‌شود؟

الف) اسیدوز متابولیک

ب) اسیدوز تنفسی

ج) الکالوز متابولیک

د) همه موارد

 

 

پاسخ: اتانول میتواند بمانند متانول و اتیلن گلیکول اسیدوز متابولیک بدهد اما شدت اسیدوز بندرت به حد اسیدوز متابولیک ناشی از الکل‌های سمی میرسد. تجمع لاکتیک و کتون هم ممکن است دیده شود و اسیدوز لاکتیک و کتواسیدوز بروز کند.

شدت علایم در سطوح بالای ۲۵۰ به افت هوشیاری، برادی پنه و بی اختیاری منجر میشود. اسیدوز تنفسی ناشی از افت هوشیاری و افت تنفس در بیمار است. بنابراین میتوان شاهد هر شکلی از اسیدوز در بیمار بود

از طرفی دفع مایع ناشی از استفراغ میتوان منجر به بروز الکالوز متابولیک شود. بهمین دلیل گزینه د که شمال همه موارد میشود صحیح است.

سوال و جواب: مرد مستی که با خودرو تصادف کرد

پلیس به صحنه تصادفی میرود که در آن فردی سوار برخودر و با سرعت بالا در حین انجام حرکات مارپیچ دچار حادثه شده است. بیمار دچار استفراغ و افت هوشیاری است. از بیمار تست تنفسی انجام داده اند که سطح الکل بالا گزارش شده است. نمونه ای از خون بیمار در صحنه حادثه ارسال شده است که در زمان حضور بیمار در اورژانس گزارش آن در دسترس شما قرار میگیرد.

سطح اتانول: 150 mg/dL

برای این بیمار کدام اقدام صحیح است؟ 

الف) شستشوی معده

ب) ذغال فعال

ج) سی تی اسکن از مغز

د) همه موارد

 

پاسخ: بیمار مورد بحث مورد تست تنفسی قرار میگیرد که برای اطمینال از پاسخ آن لازم است شرایط خاصی مدنظر قرار گیرد. از جمله اینکه اگر بیمار الکل مصرف کرده باشد و این الکل را استفراغ بکند در صورت انجام تست تنفسی پاسخ میتواند به صورت کاذب بالا باشد. از طرفی در بیمار با افت هوشیاری که همکاری لازم برای بازدم ندارد میتواند بازدم کافی نداشته و تست منفی کاذب شود. نمونه خونی در شرایطی این چنینی بسیار مناسب است.

بیماری که به دنبال تروما مولتیپل دچار افت هوشیاری و استفراغ شده است لازم است از نظر آسیب مغزی بررسی شود بهمین دلیل سی تی اسکن مغزی لازم است. اما دادن ذغال و یا شستشوی معده آنهم بدون حمایت راه‌های هوایی کار درستی نیست ضمن اینکه الکل چسبندگی به ذغال ندارد.

گزینه ج صحیح است.