سوال و جواب: مسمومیت با تریاک پس از ترک

مرد 40 ساله‌ای با سابقه مصرف هروئین که به مدت 2 سال در ترک بوده است به اورژانس می آورند. بیمار هوشیار است و همسرش متوجه نئشگی بیمار شده که به دنبال مصرف تریاک است. علایم حیاتی پایدار است و هیچ نارکانی در اورژانس نمی گیرد. اشباع اکسیژن بیمار 94% در هوای اتاق است.

در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) تحت نظر در اورژانس برای 4 ساعت و در صورت شرایط پایدار ترخیص

ب) تحت نظر در بخش برای 24 ساعت و در وصرت وضعیت پایدار ترخیص

ج) بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و انفوزیون نالوکسان

د) با تجویز تک دوز نالتروکسان پس از یکساعت ترخیص

 

پاسخ سوال:

بیماری که مصرف اپیوئید کوتاه اثر دارد و دچار Overdose میشود 2 حالت دارد یا هیپوکسی را تجربه میکند یا نمیکند. اگر تجربه هیپوکسی ندارد کافیست چند ساعتی در بیمارستان تحت نظر باشد تا اثر نالوکسان که حدود 90 دقیقه است بگذرد و اگر مشکلی نداشت و علامتی نداشت قابل ترخیص است. اما بیماری که هیپوکسی دارد ممکن است دچار عارضه‌ شود و لازم است برای بررسی عوارض برای 24 ساعت تحت نظر باشد.

در این مورد بیمار سابقه ترک دارد و هر نوع مصرفی ممکن است علایم مسمومیت بدهد که در این بیمار به نظر میرسد دوز بالا نبوده و تنها علایم مصرف را تجربه میکند.

پاسخ سوال گزینه الف است.

سوال و جواب: بادی پکر تریاک و دریافت انفوزیون نارکان

مرد 30 ساله‌ای را با تشخیص بادی پکر تریاک به اورژانس می‌آورند. بیمار در طی بستری در اورژانس دچار آپنه میشود. با احتمال اعتیاد برای بیمار نالوکسان تیتره تجویز میشود که به میزان 0.4 میلیگرم پاسخ میدهد. برای بیمار انفوزیون شروع میشود. در طی بستری در بخش مراقبت‌های ویژه متوجه خواب آلودگی و افت اشباع اکسیژن به 90% میشوید. VBG که 15 دقیقه قبل انجام شده است بدین قرار است:

PH: 7.20

PCO2: 75

HCO3: 22

اقدام درمانی شما چیست؟

الف) تجویز 2 میلیگرم نالوکسان

ب) تجویز 0.4 میلیگرم نالوکسان

ج) تجویز 0.2 میلیگرم نالوکسان

د) افزایش انفوزیون بیمار به 0.6 میلیگرم

 

پاسخ سوال:

در زمانی که بیمار زیر انفوزیون نالوکسان برای ترکیبات آهسته رهش، جاسازی مواد در بدن و یا متادون است بهتر است مراقب بروز مجدد علایم باشیم. اگر علایم ناشی از نارسایی تنفسی بروز کرد بهتر است نصفی از دوز اولیه ای که باعث بیداری شده است را به بیمار تجویز کنیم. این کار تا بهبود علایم ادامه می یابد. پس از بهبود هوشیاری دوز انفوزیون به میزان 50% افزایش داده میشود و باز باید مراقب بروز مجدد علایم بود.

در این بیمار دوز اولیه 0.4 است که لازم است نصف آن یعنی 0.2 میلیگرم تجویز شود. اگر این دوز کفایت نکرد باز همان دوز تکرار شود تا وضعیت تنفسی بیمار  اصلاح شود. پس از پایداری شرایط درمان با ادامه انفوزیون + ½  در ساعت ادامه می یابد. در این بیمار با توجه به پاسخ اولیه به 0.4 میلیگرم لازم است میزان 3.2 میلیگرم نالوکسان برای 12 ساعت دریافت کند. باید دوز را به 4.8 میلیگرم در 12 ساعت افزایش داده شود که میشود معادل 0.4 میلیگرم در ساعت.

گزینه ج پاسخ سوال است.

سوال و جواب: مصرف عمدی متادون در فرد غیرمعتاد

زن 34 ساله‌ای را به دلیل مصرف متادون به قصد خودکشی به اورژانس می‌آورند. دوز مصرف را نمیداند اما میداند که از شیشه‌ای که همسرش برای جایگزینی هروئین مصرف میکرده چند جرعه‌ای خورده است. فعلا بیمار هوشیار است. برای مراقبت بیشتر به بخش منتل میشود. در بخش متوجه خواب آلودگی بیمار میشوید. اشباع اکسیژن 70% است. برای بیمار نالوکسان تجویز میشود که به دوز 6 میلیگرم پاسخ میدهد و کاملا هوشیار شده و اشباع اکسیژن به 100% با اکسیژن میرسد.

اقدام مناسب بعدی در این بیمار چیست؟

الف) شروع انفوزیون نالوکسان با دوز 2 میلیگرم در ساعت

ب) شروع انفوزیون نالوکسان با دوز 4 میلیگرم در ساعت

ج) شروع انفوزیون نالوکسان با دوز 6 میلیگرم در ساعت

د) نیاز به انفوزیون ندارد و تنها 2 میلیگرم نارلوکسان برای آپنه بر بالین بیمار میگذاریم.

پاسخ سوال:

برای موارد مسمومیت با داروهای طولانی اثر و آهسته رهش همچون بادی پکرها از روش انفوزیون استفاده میشود که به روش PRN نالوکسان ارجح است و شانس سندروم ترک کمتری دارد. اما در این بیمار که مصرف کنننده مزمن نیست ممکن است روش تجویز PRN هم مفید باشد اما با توجه به اینکه این بیمار در بخش است ممکن است مجددا تا یکساعت بعد به وضعیت قبلی برگردد که هیپوکسی جدی است ضمن اینکه متادون طولانی اثر است و برای 2 تا 3 روز میتواند در بدن بماند. در این مورد ترجیح به مصرف انفوزیون است که 2/3 دوزی که باعث رفع علایم میشود کفایت میکند. البته تجویز این دوز دال بر کفایت مطلق نیست و ممکن است زیر پمپ انفوزیون بیمار مجددا دچار علایم شود.

 

گزینه درست ب می باشد.

سوال و جواب: تعیین تکلیف بیمار با مصرف مخدر کوتاه اثر

مرد 55 ساله‌ای که اعتیاد به تریاک استنشاقی دارد توسط اورژانس پیش بیمارستانی منتقل میشود. پرسنل اورژانس عنوان میکنند که زمانی که بر بالین بیمار در منزل حاضر شده‌اند هوشیار نبوده و اشباع اکسیژن 70% داشته است که به اولین دوز نالوکسان(0.2) تجویزی پاسخ میدهد.

بیمار فعلا هوشیار است. علایم حیاتی پایدار است. اشباع اکسیژن در هوای اتاق 94% است. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) تحت نظر در اورژانس برای 4 ساعت و در صورت شرایط پایدار ترخیص

ب) تحت نظر در بخش برای 24 ساعت و در وصرت وضعیت پایدار ترخیص

ج) بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و انفوزیون نالوکسان

د) با تجویز تک دوز نالتروکسان پس از یکساعت ترخیص

 

پاسخ سوال:

بیماری که مصرف اپیوئید کوتاه اثر دارد و دچار Overdose میشود 2 حالت دارد یا هیپوکسی را تجربه میکند یا نمیکند. اگر تجربه هیپوکسی ندارد کافیست چند ساعتی در بیمارستان تحت نظر باشد تا اثر نالوکسان که حدود 90 دقیقه است بگذرد و اگر مشکلی نداشت و علامتی نداشت قابل ترخیص است. اما بیماری که هیپوکسی دارد ممکن است دچار عارضه‌ شود و لازم است برای بررسی عوارض برای 24 ساعت تحت نظر باشد. این عوارض میتواند هر عارضه‌ای ناشی از هیپوکسی باشد از عوارض مغزی تا عوارض قلبی همچون ایسکمی و انفارکتوس.

پاسخ سوال گزینه ب است.

سوال و پاسخ: تشنج در مصرف پتدین

مرد 45 ساله‌ای با درد شکمی به اورژانس مراجعه میکند. بیمار با احتمال کوله سیستیت حاد برای سونوگرافی به رادیولوژی فرستاده میشود. درد بیمار زیاد است و پزشک برای کنترل درد به بیمار 50 میلیگرم مپریدین تجویز میکند. سونوگرافی تشخیص را تایید میکند. بیمار در طی بستری در اورژانس و انتظار برای انتقال به بخش جراحی دچار تشنج میشود. آزمایشات ارسالی برای بیمار بدین قرار است:

WBC= 15000

Hb= 8.8

Plt= 470000

Bun= 40

Cr= 3.3

BS= 122 mg/dL

علایم حیاتی بیمار:

BP= 80/45

PR= 122

SPO2= 93%

RR= 14

کدام جمله در این بیمار صحیح نیست؟

الف) پتدین علت تشنج است.

ب) علت افت فشارخون پتیدین است.

ج) تجویز رانیتیدین و کلرفنیرآمین میتواند از افت فشار جلوگیری کند.

د) درمان تشنج نالوکسان است.

پاسخ سوال:

پتدین یکی از داروهای مخدری است که به دلیل خاصیت تشنج زایی و یوفوری در اورژانس جایگاه مصرفی ندارد. با این حال در درد ناشی از سنگ‌های صفراوی، درد ناشی از بیماری SCA و در بیماران سرطانی برای کنترل درد استفاده میشود.

به دلیل آنکه متابولیت آن مولد تشنج است و برای دفع نیاز به عملکرد کلیوی سالم است بنابراین در افراد با نارسایی کلیه شانس تشنج بیشتر است و نباید استفاده شود. تشنج دارو به آرام بخش‌ها پاسخ میدهد و نباید از نالوکسان برای کنترل تشنج استفاده شود.

یکی از عوارض داروهای اپیوئیدی بروز افت فشارخون است که پتدین از این لحاظ بیشترین اثر را دارد. برای کنترل این اثر که ناشی از رهاسازی هیستامین است از داروهای مهارکننده H1 و H2 استفاده می‌شود.

آشنایی با اشکال مختلف مخدر موجود در بازار ایران

انواعی از داروهای مخدر در بازار ایران وجود دارد که آشنایی با این داروها، شکل مصرف و عوارض آنها که گاهی متفاوت از دیگران است برای هر پزشکی که با این مواد ارتباط نزدیک دارد و یا در محیط کاری مصرف کننده این مواد را ویزیت میکند لازم است.

برای آشنایی با با این داروها بشکل فایل پی دی اف اینجا کلیک کنید.

برای فایل پاورپوینت اجرایی اینجا کلیک کنید.

سوال و جواب: آیا سریع‌ترین روش برای اثربخشی فوری نالوکسان تجویز وریدی است؟

شروع اثر نالوکسان در کدام روش تجویز سریعتر است؟

الف) داخل وریدی

ب) زیرجلدی

ج) داخل تراشه

د) داخل زبان

 

پاسخ:

نالوکسان از اغلب روش‌های تزریقی سرعث اثر خوبی دارد. به ترتیب شروع اثر:

داخل زبانی: 30 sec

داخل تراشه: 60 sec

وریدی: 1-2 min

داخل بینی: 3.4 min

Inhalation: 5min

زیرجلدی: 5.5 min

عضلانی: 6min

سوال و جواب: اثرات نالوکسان

کدام گزینه در مورد استفاده از نالوکسان صحیح نیست؟

الف) میتواند تشنج ناشی از مسمومیت با مخدرها در نوزادان را کنترل کند.

ب) به صورتی خوراکی میتواند یبوست ناشی از مخدرها را کنترل کند.

ج) میتواند باعث کنترل تهوع و استفراغ ناشی از مصرف مخدرها شود.

د) مصرف همزمان دوز کم آن با مخدر با دوز کم باعث تشدید اثرات ضد درد آن میشود.

 

پاسخ: 

نالوکسان در تشنج ناشی از مسمومیت با مخدرها به عنوان درمان استفاده میشود در حالی که تشنج در بالغین

که عموما ناشی از مصرف ترامادول، پتیدین و یا پروپوکسی فن است به نالوکسان جواب نمیدهد و نیازمند درمان با بنزودیازپین‌هاست.

دو عارضه در مسمومیت با مخدرها شایع است؛ یکی یبوست و دیگری تهوع و استفراغ است. اگر نالوکسان به صورت خوراکی استفاده شود باعث اثرات موضعی شده و یبوست ناشی از مواد مخدر را بدون بروز علایم ترک برطرف می‌کند. اما عارضه جانبی تهوع و استفراغ به درمان با داروهای ضدتهوع همچون متوکلوپرامید و یا اندانسترون پاسخ می‌دهد.

اگر از دوز کم مخدرها استفاده شود میتواند در کنار مصرف مخدر باعث افزایش اثرات ضد دردی شود. این دوز بسیار کم است(0.25micg/Kg/h)

یکی از عوارض فنتانیل اسپاسم است. اگر از دوزهای بالای فنتانیل استفاده شود شانس بروز اسپاسم حنجره وجود دارد. این پدیده در حین اینتوباسیون بیمار میتواند کار را مشکل کند. در این شرایط توصیه به مصرف نالوکسان میشود که میتواند اسپاسم حنجره را برطرف کند.

سوال و جواب: اسکرین ادراری در مخدرها

مرد 36 ساله‎ای را با اختلال هوشیاری به اورژانس اعزام می‌کنند. به دلیل افت شدید هوشیاری بیمار اینتوبه شده و زیر ونتیلاتور قرار میگیرد.

برای اینتوباسیون بیمار از فنتانیل، پوفول و ساکس استفاده شده است.

برای بیمار اسکرین ادراری ارسال شده است که Opiate مثبت گزارش شده است.

کدام گزینه صادق است؟

الف) فنتانیل علت تست مثبت ادراری است.

ب) مسمومیت با مخدرها ممکن است علت افت هوشیاری باشد.

ج) مسمومیت با مخدرها برای این بیمار مطرح نیست.

د) پوفول میتواند تست مخدرها را مثبت کند.

 

پاسخ:

فنتانیل باعث مثبت شدن تست اسکرین ادراری مخدرها نمی‌شود. اگر بخواهیم مصرف فنتانیل در فردی بررسی شود لازم است آلفا متیل فنتانیل رد یابی شود.

مثبت شدن تست Opiate به معنای مصرف مخدر است و ربطی به استفاده از فنتانیل و ترکیبات مشابه آن ندارد. اما اینکه علت افت هوشیاری بیمار مخدر است یا نه باید با دادن آنتی دوت(نالوکسان) در صورتی که منعی نداشته باشد علت افت هوشیاری ناشی از مخدر را تایید کرد.

آشنایی با مسمومیت ناشی از اپیوئیدها- بازبینی اسفند 96

ایران در مسیر ترانزیت اپیوم تولیدی افغانستان به اروپاست. همین مسئله کفایت میکند تا شاهد مسمومیت، سوء مصرف این دسته از مواد مخدر در ایران باشیم.

آشنایی با مسمومیت ناشی از این مواد همراه با روش درمانی، دوز انفوزیونی نالوکسان و تغییر دوزاژ بر اساس شرایط بالینی برای هر پزشکی لازم است. مطالبی برای آشنایی همکاران آماده شده که در اسفندماه این فایل آموزشی به روزرسانی شده است.

برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی اینجا کلیک کنید.

برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی اینجا کلیک کنید.