سوال و جواب: بیمار با تاری دید و مصرف الکل

بیماری با مصرف الکل 28 ساعت قبل و با تاری دید و اسیدوز متابولیک به اورژانس مراجعه میکند. برای بیمار درمان با اتانول و دیالیز شروع میشود. پس از یک نوبت دیالیز و پس از گذشت 2 ساعت از اتمام دیالیز سطح متانول ارزیابی میشود که منفی گزارش میشود. اسیدوز متابولیک ندارد. اما بیمار از تاری دید شکایت دارد. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) دیالیز مجدد

ب) ادامه درمان با اتانول

ج) درمان با بیکربنات پتاسیم

د) هیچکدام

پاسخ: دیالیز باید تا برقراری شرایط زیر ادامه یابد:

-       تصحیح اختلالات اسید و باز

-       تصحیح علایم سیستمیک

-       متانول کمتر از 20 mg/dL

اختلالات بینایی با اینکه از اندیکاسیون‌های دیالیز هستند اما ممکن است با دیالیز بهبود کامل پیدا نکند. این بیمار درمان گرفته است اما با توجه به اینکه نه متانولی وجود دارد و نه اسیدوز متابولیکی که حکایت از وجود متانول و متابولیت‌هایش باشد نیاز به اقدامی ندارد با اینکه همچنان علامت دار است. علایم این بیماران ممکن است تا حدودی تغییر کند اما اقدامات درمانی ما کفایت میکند. هیچکدام از اقدامات یاد شده ارزشی ندارد.

گزینه د صحیح است.

 

سوال و جواب: تاری دید در زن جوان

زن جوانی به دلیل اختلال بینایی به اورژانس مراجعه میکند. وی به دلیل تاری دید به پزشک چشم پزشک مراجه میکند. معاینه ته چشم نرمال گزارش شده است. بیمار پس از ویزیت چشم پزشک به اورژانس مراجعه میکند. در معاینه میدریاز دارد و از تاری دید همچنان شکایت دارد.

در شرح حال بیمار عنوان میکند که 2 روز قبل مقدار زیادی الکل در یک مهمانی مصرف کرده است.

برای بیمار آزمایشات ارسال میشود. سطح اتانول 3 mg/dL  و سطح متانول منفی گزارش میشود. آنالیز خون وریدی(VBG):

PH: 7.35

PCO2= 33

HCO3= 22

برای این بیمار اقدام درمانی شما چیست؟

 

الف) دیالیز

ب) درمان با اتانول خوراکی یا وریدی و تکرار VBG

ج) اثرات متانول پایدار شده و هیچ درمانی پاسخ نمیدهد.

د) بررسی علل مولد تاری دید

 

پاسخ: با توجه به اینکه بیمار الکل مصرف کرده است و تاری دید دارد امکان مسمومیت با متانول مطرح است اما زمانی که سطح متانول صفر، اسیدوز در آنالیز خون وریدی ندارد یا مسمومیت نیست یا اثرات متانول به اتمام رسیده است. وقتی معاینه چشم پزشک نرمال گزارش شده است به معنای اینست که مسمومیت متانول در کار نبوده است. این بیمار دارای مردمک های دیلاته است که میتواند ناشی از قطره های مصرفی(هماتروپین) در چشم پزشکی برای گشادی مردمک و معاینه بهتر شبکیه باشد. بنابراین لازم است علل دیگر تاری دید بررسی شود.

گزینه د صحیح است.

 

سوال و جواب: املاح و ویتامین لازم در فرد الکلی

در افراد مسموم با اتانول که شرح دقیقی از مصرف الکل در آنها مشخص نیست کمبود کدام ویتامین و یا ملح کمتر محتمل است؟

الف) تیامین

ب) فولیک اسید

ج) آهن

د) منیزیوم

 

پاسخ: اگر نمیدانیم فردی مصرف کننده مزمن هست یا نه وی را الکلی به حساب می آوریم تا خلافش ثابت شود. افراد دچار مصرف مزمن دچار کمبود ویتامین‌ها بالاخص تیامین و فولات هستند. از طرفی بدلیل سوء تغذیه کمبود منیزیوم نیز ممکن است بروز کند. منیزیوم یونیزه در بسیاری از شرایط کمبود دارد در حالی که منیزیوم توتال طبیعی است که در این حالت نیازی به درمان نیست. اما کمبود آهن در اینها گزارش نشده است.

در درمان این افراد به دلیل کمبود گلیکوژن کبدی نیاز به درمان با محلول‌های حاوی گلوکز و یا درمان وریدی با محلول های قندی است.

گزینه ج بعید است که در یک الکلی نیاز باشد.

 

سوال و جواب: بیمار در کما با مصرف الکل

بیماری با مصرف الکل به اورژانس انتقال داده میشود. بیمار هوشیار نیست(کما) اما معاینه بالینی علایم لوکالیزه ندارد. مردمک‌های قرینه با سایز 6 میلیمتر و واکنش به نور دارد.  علایم حیاتی پایدار است. قند خون بر بالین 188 mg/dL بوده است.

سطح خونی اتانول ارسال میشود که 200 mg/dL گزارش میشود. در این بیمار کدام اقدام صحیح است.

الف) سی تی اسکن مغزی

ب) تحت نظر بودن برای 4 ساعت و در صورت عدم بهبودی سی تی اسکن مغزی

ج) تحت نظر برای 12 ساعت و در صورت عدم بهبودی سی تی اسکن

د) صرفا تحت نظر کافیست.

 

پاسخ: اگر در بیمار کومایی سطح خونی کمتر از 300 mg/dL است و یا در بیمار کومایی بالای 300 mg/dL است اما با گذشت زمان محدودی تغییر در هوشیاری بیمار ایجاد نمیشود نیازمند سی تی اسکن مغزی است. اگر لازم بود میتوان LP پس از سی تی اسکن انجام شود.

گزینه الف صحیح است.

سوال و جواب: مردی با مصرف الکل و تپش قلب

مرد 50 ساله ای بدون زمینه قلبی را به دلیل تپش قلب به اورژانس می آورند. بیمار عنوان میکند 

در مهمانی اقدام به مصرف دوز بالای الکل کرده است و ناگهان دچار احساس تپش شده 

است. نوارقلبی از بیمار گرفته میشود. ریتم فیبریلاسیون دهلیزی با ضربان حدود 110 ضربان است. 

فشار خون بیمار 130/75 است. به بیمار پروپرانولل میدهید. پس از 12 ساعت مراقبت در سی سی یو بیمار دچار درد قفسه  سینه شده و نوار قلبی نشان از ST elevation  دارد. برای بیمار درمان ACS شروع میشود و با دادان 2 دوز مورفین درد بیمار برطرف شده و ST elevation بهبود می یابد. نوار قلبی بیمار پس از 2 ساعت نشان از رفع ریتم AF دارد. در این بیمار کدام جمله صحیح است؟

الف) شروع درمان با هپارین و وارفارین برای AF

ب) ممکن است ریتم AF مجددا بروز کند.

ج) درمان با SK

د) درمان با وراپامیل

 

پاسخ: مسمومیت با اتانول میتواند در بیمار با زمینه قلبی وی را مستعد دیس ریتمی‌هایی همچون فیبریلاسیون دهلیزی، بلوک AV ، تاکی کاردی بطنی ناپایدار بکند. در افراد سالم که مصرف دوز بالا الکل دارند دیس ریتمی‌های فوق بطنی با اصطلاح سندروم قلب تعطیلات(Holiday heart syn.) شناخته میشود. این سندروم در افراد با مصرف دوز بالا در تعطیلات و یا پس از تعطیلات و یا در افرادی که معمولا دوز پائین مصرف میکنند و در یکباره اقدام به مصرف دوز بالا میکنند دیده میشود. آریتمی معمول فیبریلاسیون دهلیزی است که در ظرف 24 ساعت بهبود می یابد. با اینکه دیس ریتمی ممکن است تکرار شونده باشد با این حال خوش خیم بوده و نیازمند درمان اختصاصی برای دیس ریتمی نیست. در افراد با مصرف دوز بالای الکل با وجود داشتن علایم دال بر آنژین قلبی پایدار ممکن است انفارکتوس قلبی ساکت(Silent MI) رخ بدهد. آنزیم پرینزمتال در زمانی که سطح الکل به میزان صفر نزدیک میشود ممکن است بروز کند.

گزینه ب صحیح است.

سوال و جواب: مسمومیت با الکل و اسیدوز تنفسی

جوان 30 ساله‌ای را 2 ساعت پس از مصرف مشروبات الکلی با افت هوشیاری به اورژانس می آورند. در بررسی انجام شده اسیدوز تنفسی شدید دارد که بیمار را اینتوبه میکنند. در بررسی انجام شده اسیدوز تنفسی + مختصر اسیدوز متابولیک دارد. سطح لاکتات افزایشی ندارد. قند خون بیمار 100 mg/dLاست و فشارخون 90/65 دارد. علایم از تروما ندارد و معاینه مردمک‌ها دو طرف دیلاته وبا واکنش به نور است.

کدام اقدام درمانی در بیمار ضروری نیست؟

الف) سنجش قند خون و شروع D/S

ب) تجویز 100 میلیگرم تیامین Stat و روزانه

ج) دیالیز

د) سی تی اسکن از مغز

 

پاسخ: بیمار دچار مسمومیت حاد با الکل است. مایع درمانی در این بیماران بر اساس وضعیت قندخون و نیاز به مایع است. عموما بیماران قندخون طبیعی اما قند مغزی پائین هستند بنابراین تجویز مایعات قندی کار مفیدی است. از طرفی در کیس مورد نظر فشارخون بیمار مرزی است و بهتر است مایع دریافت کند که D/S مایع مناسبی است.

درمان‌های پایه‌ای همچون دریافت 100 میلیگرم تیامین پایه و روزانه در کنار فولات روزانه لازم است.

با توجه به افت هوشیاری و اسیدوز تنفسی که حکایت از نارسایی تنفسی دارد میتوان بیمار را کاندید دیالیز کرد. این دیالیز متفاوت از معیارهای دیالیز برای بیماران مسموم با متانول است. این بیمار هنوز برای بروز اسیدوز متابولیک ناشی از متانول وقت دارد ضمن اینکه در بررسی انجام شده اسیدوز متابولیک جدی ندارد.

سی تی اسکن زمانی لازم است که معاینه دال بر تروما، علایم موضعی باشد. اگر نشانه‌ای از تروما نیست میتوان تا چندین ساعت به بیمار فرصت داد. اگر هوشیاری بیمار تغییر نکرد و یا بدتر شد باید بررسی مغزی انجام شود.

گزینه د لازم نیست و باید تا چندین ساعت(4-6 ساعت) تحمل کرد.

سوال و جواب: مرد مستی که با خودرو تصادف کرد

پلیس به صحنه تصادفی میرود که در آن فردی سوار برخودر و با سرعت بالا در حین انجام حرکات مارپیچ دچار حادثه شده است. بیمار دچار استفراغ و افت هوشیاری است. از بیمار تست تنفسی انجام داده اند که سطح الکل بالا گزارش شده است. نمونه ای از خون بیمار در صحنه حادثه ارسال شده است که در زمان حضور بیمار در اورژانس گزارش آن در دسترس شما قرار میگیرد.

سطح اتانول: 150 mg/dL

برای این بیمار کدام اقدام صحیح است؟ 

الف) شستشوی معده

ب) ذغال فعال

ج) سی تی اسکن از مغز

د) همه موارد

 

پاسخ: بیمار مورد بحث مورد تست تنفسی قرار میگیرد که برای اطمینال از پاسخ آن لازم است شرایط خاصی مدنظر قرار گیرد. از جمله اینکه اگر بیمار الکل مصرف کرده باشد و این الکل را استفراغ بکند در صورت انجام تست تنفسی پاسخ میتواند به صورت کاذب بالا باشد. از طرفی در بیمار با افت هوشیاری که همکاری لازم برای بازدم ندارد میتواند بازدم کافی نداشته و تست منفی کاذب شود. نمونه خونی در شرایطی این چنینی بسیار مناسب است.

بیماری که به دنبال تروما مولتیپل دچار افت هوشیاری و استفراغ شده است لازم است از نظر آسیب مغزی بررسی شود بهمین دلیل سی تی اسکن مغزی لازم است. اما دادن ذغال و یا شستشوی معده آنهم بدون حمایت راه‌های هوایی کار درستی نیست ضمن اینکه الکل چسبندگی به ذغال ندارد.

گزینه ج صحیح است.

سوال و جواب: گرگرفتگی با خوردن الکل

مرد 30 ساله‌ای را روز گذشته به دلیل بریدگی در دست بخیه کرده و با دستور سفالکسین مرخص میکنید. بیمار روز بعد با گرگرفتگی، تهوع، تعریق و سردرد و درد قفسه سینه و شکم به شما مراجعه میکند. علایم دال بر عفونت زخم دیده نیمشود. آنتی بیوتیک را مرتب مصرف کرده استو و عنوان میکند که 30 دقیقه قبل میزان اندکی عرق سگی خورده است.

در علایم حیاتی بیمار ضربان قلب 120 و فشارخون  90/55 دارد. اشباع اکسیژن 97% در هوای اتاق است. تب ندارد.

از بیمار نوارقلبی انجام میوشد که تاکیکاردی سینوسی است.

در این بیمار کدام  اقدام صحیح است؟

الف) شستشوی معده

ب) تجویز ذغال فعال تک دوز

ج) تجویز مایعات وریدی

د) پروپرانولل

 پاسخ: بیمار دچار واکنش دی سولفیرام شده است که ناشی از تجمع استالدئید ناشی از مهار بواسطه درمان همزمان با سفالکسین است. علایم بیمار تیپیک است و نشان از افت فشارخون دارد که بهترین درمان دادن مایعات ایزوتونیک است. برای تاکیکاردی همان تجویز ماسعات کفایت میکند و درمانی لازم ندارد. اگر آرتمی فوق بطنی دیده شد و یا اضطراب بیمار را خواستیم که کنترل کنیم پروپرانولل درمان مناسبی است اما در این بیمار با افت فشارخون دادن پروپرانولل شرایط را بدتر میکند.

اقدامات پایه‌ای همچون شستشوی معده و دادن ذغال به دلیل جذب اتانول و شروع واکنش دیسولفیرام اثری ندارد ضمن اینکه اتانول چسبندگی به ذغال فعال ندارد.

پاسخ ج بهترین اقدام درمانی است.

سوال و جواب: مصرف همزمان الکل و استامینوفن

زن 30 ساله‌ای را به دلیل مسمومیت با استامینوفن به اورژانس آورده‌اند. عنوان میکند که دوز نامشخصی از استامینوفن را همراه با مشوربات الکلی مصرف کرده است. بیمار این اقدام را جهت کاهش استرس خانوادگی انجام داده و سابقه مصرف مشروبات الکلی ندارد. در این بیمار شانس مسمومیت با توجه به مصرف همزمان الکل و استامینوفن چگونه است؟

الف) استامینوفن و الکل اثر سینرژیک جهت آسیب کبدی دارند.

  ب) خطر مسمومیت کمتر میشود.

ج) تاثیری در مسمومیت ندارد.

د) سطح استامینوفن کاذب بالا گزارش میشود.

 

پاسخ:

مصرف الکل و استامینوفن با توجه اثرات هر دو بر کبد همیشه مورد بحث و اغلب تصور میشود مصرف این دو با آسیب بیشتر کبدی همراه است، اما دیده شده است که در افرادی که مصرف همزمان الکل و استامینوفن به صورت حاد دارد اثرات مخرب APAP بر کبد کاهش می یابد. اما اگر فرد مصرف کننده مزمن الکل(الکلی) باشد و اقدام به مصرف دوز بالا بکند مسمومیت کبدی تشدید میشود. در مورد حداکثر دوز مصرفی استامینوفن در افراد الکلی دیده شده است که تا ۱۰ روز با حداکثر دوز ۴ گرم تنها باعث افزایش آنزیم‌های کبدی شده که گذرا بوده و اثری بر کبد ندارد.

گزینه ب صحیح است.

مسمومیت با اتانول و درمان آن

مصرف رو به افزایش انواع مشروبات الکلی عامل بروز مسمومیت با اتانول در کشور شده است. آشنایی با این مسمومیت یکی از روش‌های مناسب برای جلوگیری از بستری و یا ترخیص‌های بی دلیل است. بیماران مسموم با اتانول هم برای خود و هم برای دیگران میتوانند مشکل ساز شوند. اطلاع از اینکه ممکن است این بیماران دچار افت قندخون در مغز شوند باعث شده تا انفوزیون وریدی مناسب برای آنها گذاشته شود و از اثرات قند خون کم ممانعت شود. با رعایت نکاتی خاص میتوان این بیماران را در اورژانس تحت نظر گرفته و حتی مرخص کرد.

.برای آشنایی با فایل آموزشی اینجا کلیک کنید