کدام بیمار مسموم با لیتیومی باید به آی سی یو منتقل شود؟

 

بیمار مسموم با لیتیوم در صورت وجود شرایط زیر باید به آی سی یو منتقل شود:

1. بیماران اینتوبه
2. بیماران نیازمند مانیتورینگ قلبی
3. دیالیز اورژانسی
4. هر بیمار با علامت شدید: که این بیماران عموما نیازمند دیالیز هستند.

 

 

برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی، اینجا کلیک کنید.

برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی، اینجا کلیک کنید.

 

 

کانال آموزشی مسمومیت 

💊  toxins@  💊 

 

کانال آموزشی اورژانس 

🚑 emergencies@ 🚑

 

دیالیز مسموم با لیتیوم مبتلا به هیپوتانسیون

 

اگر بیماری فشارخون پائین دارد از طرفی کلیه وی کارکرد مناسبی برای دفع لیتیوم ندارد، چطور دیالیز شود؟

دیالیز به روش CRRTs

در دیالیز معمول سرعت پاکسازی خون 50 تا 170 میلی لیتر خون در دقیقه است که این سرعت در دیالیز CRRTs به شدت کاهش می‌یابد. اما در کل اثرات این دو برابری می‌کند.

مدت دیالیز طولانی تر در دیالیز CRRTs

برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی، اینجا کلیک کنید.

برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی، اینجا کلیک کنید.

 

 

کانال آموزشی مسمومیت 

💊  toxins@  💊 

 

کانال آموزشی اورژانس 

🚑 emergencies@ 🚑

 

دیالیز در مسمومیت با لیتیوم

 

چرا دیالیز

بهترین درمان در مسمومیت با لیتیوم مایع درمانی فراوان است. بسیاری از بیماران فرصت و یا شرایط لازم را برای این درمان را ندارند که دیالیز برای این بیماران مفید است:

1. بیمارانی که علائم نرولوژیک شدید دارند.(افت هوشیاری و یا تشنج )
2. بیمارانی که درگیری قلبی دارند.

تاخیر در این شرایط با عوارض برای بیمار همراه است.

دیالیز در بیماران مسموم با لیتیوم که تحمل مایع درمانی ندارند

• نارسایی کلیه، نارسایی احتقانی قلب و بیماران سیروتیک تحمل حجم زیاد مایع مورد نیاز برای درمان را ندارند.
• در بیماران با نارسایی کلیه بدلیل آن که کلیه به عنوان ارگان دفع کننده لیتیوم مختل است از همان ابتدا نیاز به دیالیز وجود دارد.
• بیماران مبتلا به نارسایی قلب، سیروتیک(نارسایی کبد)، پانکراتیت و حتی سپسیس باید دیالیز شوند.
• در این گروه معیار مسمومیت سطح سرمی است.

 

معیار عددی برای دیالیز مسمومین با لیتیوم

به عبارتی زمانی که سطح از میزان خاصی می‌گذرد باید بجای درمان انتظاری و یا حمایتی اقدام به دیالیز کرد.

• سطح سرمی بیش از 2.5 – 3.5mEq/L در مسمومیت مزمن
• سطح بیش از 3.5 - 4 mEq/L  در مسمومیت حاد

 

 

برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی، اینجا کلیک کنید.

برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی، اینجا کلیک کنید.

 

 

کانال آموزشی مسمومیت 

💊  toxins@  💊 

 

کانال آموزشی اورژانس 

🚑 emergencies@ 🚑

 

کل پروتکل درمانی مسمومیت لیتیوم

 

پروتکل درمانی لیتیوم به اختصار شامل موارد زیر است:

 

• IV Line + N/S 1Lit q6-4 h
• NEP or Dopamine
• Intubation
• Metoclopramide or Ondansetron Inj. IV
• WBI by PEG 70 gr + 1 lit water q1h till clearance
• BNZ or Propofol
•  Na balance
• Dialysis

 

برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی، اینجا کلیک کنید.

برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی، اینجا کلیک کنید.

 

 

کانال آموزشی مسمومیت 

💊  toxins@  💊 

 

کانال آموزشی اورژانس 

🚑 emergencies@ 🚑

 

چه علایمی در بیمار مسموم با لیتیوم نیاز به دیالیز اورژانسی را ایجاد میکند؟

 

به نظر می‌رسد که علایم شدید شامل افت هوشیاری، آتاکسی و تشنج می‌شود که کاندید دیالیز اورژانسی در بیمار است.

 

برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی، اینجا کلیک کنید.

برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی، اینجا کلیک کنید.

 

سوال و جواب: مردی که با لیتیوم تشنج کرد

مرد 25 ساله‌ای را با اقدام به خودکشی با دارو به اورژانس آورده اند. بیمار تحت درمان با لیتیوم برای اختلال مانیک است. دوز مصرفی مشخص نیست. برای بیمار سطح ارسال میشود. بیمار در بخش بستری میشود. در بخش پس از 4 ساعت بیمار دچار تشنج میشود. در سابقه بیمار صرع عنوان نشده است. سطح خونی بیمار 3 mEq/L گزارش میشود.

آزمایشات دیگر بیمار:

BUN= 22

Cr= 1.4

کدام اقدام درمانی صحیح است؟

الف) دیلانتین وریدی

ب) دیالیز اورژانسی

ج) ذغال فعال

د) شستشوی معده

 

پاسخ: این بیمار دچار علایم مسمومیت شدید شده است. یکی از معیارهای دیالیز همین علایم شدید است. کارگروه Ex-TRIP برای انجام دیالیز چند توصیه(recommend) و پیشنهاد(suggest) دارد. توصیه(نشان از توافق بیشتر اعضا روی انجام دیالیز) به دیالیز در شرایط زیر:

1)   نارسایی کلیه با سطح بیشتر از 4 mEq/L

2)   وجود تغییر سطح هوشیاری، تشنج، دیس ریتمی تهدید کننده حیات

پیشنهاد که از توافق کمتری برخوردار است در شرایط زیر:

1)   سطح لیتیوم بیش از 5 mEq/L

2)   کنفیوژن(گیجی) مداوم

3)   پیش بینی نرسیدن سطح لیتیوم به کمتر از 1 mEq/L پس از 36 ساعت درمان موثر

برای تشنج در هیچکدام از مسمومیت‌ها توصیه به مصرف دیلانتین(فنی توئین) نمیشود. ضمن اینکه اگر بخواهیم تشنج ناشی از داروهای مولد تشنج را کنترل کنیم عموما از بنزودیازپین‌ها و در گام بعد از باربیتورات‌ها استفاده میشود.

ذغال فعال به دارو اتصالی ندارد. در این بیمار با توجه به تشنج در این فاز هم نباید این درمان در هیچ مسمومیتی انجام شود.

شستشوی معده به دلیل جذب سریع و یا سایز بزرگ قرص‌های لیتیوم استفاده ندارد.

گزینه ب صحیح است.

سوال و جواب: عوارض اتیلن گلیکول

کدام عارضه زیر در مسمومیت با اتیلن گلیکول ممکن است برای بیمار بروز کند؟

الف) تاری دید

ب) اختلال در حرکات چشم

ج) نارسایی کلیه

د) هیچکدام

پاسخ: عوارضی که برای مسمومیت با اتیلن گلیکول ممکن است بجای بماند شامل اختلال در کلیه است که عموما بهبود مییابد اما در تعدادی از بیماران ممکن است به دیالیز طولانی مدت و حتی نارسایی منجر شود.

هز عوارض دیگر رسوب کلسیم در اعصاب مغزی است که شامل اعصاب (۲، ۵، ۷، ۸، ۹، ۱۰، ۱۲) میشود که هیچکدام از اعصاب یاد شده در حرکات چشمی نقش ندارند. تاری دید از عوارض متانول است و در مسمومیت با اتیلن گلیکول رخ نمیدهد.

گزینه ج صحیح است.

سوال و جواب: زن جوانی با مصرف شیشه شور

زن جوانی از ظرفی که حاوی شیشه شور ماشین بوده است خورده است. بیمار با حالت منگی به اورژانس انتقال می یابد. حدود 2 ساعت قبل خورده است. در آنالیز خون شریانی اسیدوز یا آلکالوز ندارد. در بیمارستان سطح الکل‌ها قابل بررسی نیست. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) تجویز ذغال فعال

ب) شستشوی معده

ج) دیالیز

د) هیچکدام

پاسخ: این بیمار ممکن است مسمومیت با متانول یا اتیلن گلیکول داشته باشد اما زمان کوتاهی از مصرف گذشته است و هنوز نمی تواند علایم نشان بدهد. برای بروز اسیدوز حدود 6 ساعت از مصرف اتیلن گلیکول و حدود 12 تا 24 ساعت از مصرف متانول زمان لازم است. البته در متانول ممکن است بسته به خلوص آن زمان از 3-4 ساعت تا بیش از 24 ساعت متغیر باشد.

این بیمار با شک به مسمومیت با الکل‌های سمی کاندید بستری است. اما هیچکدام از اقدامات مانند شستشوی معده با توجه به زمان گذشته و سرعت جذب بالای الکل‌ها، ذغال فعال با توجه به چسبندگی محدود الکل به ذغال مفید نیست. دیالیز نیاز به شروع اثرات الکل سمی دارد و با توجه به نبود اسیدوز نمیتوان شروع کرد. اگر دسترسی به سطوح الکل‌ها وجود دارد میتوان از سطح بالای 25 mg/dL برای اتیلن گلیکول و متانول دیالیز اندیکاسیون دارد. در زمانی که سطح در دسترس نیست و تشخیص درستی در دسترس نیست باید منتظر بروز اسیدوز بود.

گزینه د صحیح است.

 

سوال و جواب: بیمار با تاری دید و مصرف الکل

بیماری با مصرف الکل 28 ساعت قبل و با تاری دید و اسیدوز متابولیک به اورژانس مراجعه میکند. برای بیمار درمان با اتانول و دیالیز شروع میشود. پس از یک نوبت دیالیز و پس از گذشت 2 ساعت از اتمام دیالیز سطح متانول ارزیابی میشود که منفی گزارش میشود. اسیدوز متابولیک ندارد. اما بیمار از تاری دید شکایت دارد. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) دیالیز مجدد

ب) ادامه درمان با اتانول

ج) درمان با بیکربنات پتاسیم

د) هیچکدام

پاسخ: دیالیز باید تا برقراری شرایط زیر ادامه یابد:

-       تصحیح اختلالات اسید و باز

-       تصحیح علایم سیستمیک

-       متانول کمتر از 20 mg/dL

اختلالات بینایی با اینکه از اندیکاسیون‌های دیالیز هستند اما ممکن است با دیالیز بهبود کامل پیدا نکند. این بیمار درمان گرفته است اما با توجه به اینکه نه متانولی وجود دارد و نه اسیدوز متابولیکی که حکایت از وجود متانول و متابولیت‌هایش باشد نیاز به اقدامی ندارد با اینکه همچنان علامت دار است. علایم این بیماران ممکن است تا حدودی تغییر کند اما اقدامات درمانی ما کفایت میکند. هیچکدام از اقدامات یاد شده ارزشی ندارد.

گزینه د صحیح است.

 

سوال و جواب: تاری دید در زن جوان

زن جوانی به دلیل اختلال بینایی به اورژانس مراجعه میکند. وی به دلیل تاری دید به پزشک چشم پزشک مراجه میکند. معاینه ته چشم نرمال گزارش شده است. بیمار پس از ویزیت چشم پزشک به اورژانس مراجعه میکند. در معاینه میدریاز دارد و از تاری دید همچنان شکایت دارد.

در شرح حال بیمار عنوان میکند که 2 روز قبل مقدار زیادی الکل در یک مهمانی مصرف کرده است.

برای بیمار آزمایشات ارسال میشود. سطح اتانول 3 mg/dL  و سطح متانول منفی گزارش میشود. آنالیز خون وریدی(VBG):

PH: 7.35

PCO2= 33

HCO3= 22

برای این بیمار اقدام درمانی شما چیست؟

 

الف) دیالیز

ب) درمان با اتانول خوراکی یا وریدی و تکرار VBG

ج) اثرات متانول پایدار شده و هیچ درمانی پاسخ نمیدهد.

د) بررسی علل مولد تاری دید

 

پاسخ: با توجه به اینکه بیمار الکل مصرف کرده است و تاری دید دارد امکان مسمومیت با متانول مطرح است اما زمانی که سطح متانول صفر، اسیدوز در آنالیز خون وریدی ندارد یا مسمومیت نیست یا اثرات متانول به اتمام رسیده است. وقتی معاینه چشم پزشک نرمال گزارش شده است به معنای اینست که مسمومیت متانول در کار نبوده است. این بیمار دارای مردمک های دیلاته است که میتواند ناشی از قطره های مصرفی(هماتروپین) در چشم پزشکی برای گشادی مردمک و معاینه بهتر شبکیه باشد. بنابراین لازم است علل دیگر تاری دید بررسی شود.

گزینه د صحیح است.