سوال و جواب: اسکرین ادراری در مخدرها

مرد 36 ساله‎ای را با اختلال هوشیاری به اورژانس اعزام می‌کنند. به دلیل افت شدید هوشیاری بیمار اینتوبه شده و زیر ونتیلاتور قرار میگیرد.

برای اینتوباسیون بیمار از فنتانیل، پوفول و ساکس استفاده شده است.

برای بیمار اسکرین ادراری ارسال شده است که Opiate مثبت گزارش شده است.

کدام گزینه صادق است؟

الف) فنتانیل علت تست مثبت ادراری است.

ب) مسمومیت با مخدرها ممکن است علت افت هوشیاری باشد.

ج) مسمومیت با مخدرها برای این بیمار مطرح نیست.

د) پوفول میتواند تست مخدرها را مثبت کند.

 

پاسخ:

فنتانیل باعث مثبت شدن تست اسکرین ادراری مخدرها نمی‌شود. اگر بخواهیم مصرف فنتانیل در فردی بررسی شود لازم است آلفا متیل فنتانیل رد یابی شود.

مثبت شدن تست Opiate به معنای مصرف مخدر است و ربطی به استفاده از فنتانیل و ترکیبات مشابه آن ندارد. اما اینکه علت افت هوشیاری بیمار مخدر است یا نه باید با دادن آنتی دوت(نالوکسان) در صورتی که منعی نداشته باشد علت افت هوشیاری ناشی از مخدر را تایید کرد.

سوال و جواب: مصرف مرگ موش توسط کودکان

کودک 4 ساله‌ای به دلیل خوردن دانه‌های گندم قرمز از داخل انباری توسط والدین به اورژانس انتقال داده میشود. تنها شرح حالی که والدین میدهند خوردن چند دانه گندم قرمز است که به عنوان طعمه برای موش‌ها استفاده میشده است. کودکی شرحی از مشکل کبدی ندارد. آزمون‌های اولیه:

PTT= 31

INR= 0.8

اقدام بعدی چیست؟

الف)بستری و ارسال INR روزانه برای 48 ساعت

ب) بستری و ارسال INR برای 24 ساعت بعد و تعیین تکلیف

ج) بستری و شروع ویتامین کا

د) ترخیص

 

پاسخ سوال:

دوز مصرفی در این کودک بسیار کم است. اگر حداقل دوز سمی را برای برودیفاکوم 0.12 mg/Kg در نظر بگیریم و وزن کودک حدود 15 کیلوگرم باشد نیاز به مصرف 1.8 میلیگرم است. غلظت اغلب سم موش‌های برودیفاکومی در ایران 0.005% است که به عبارتی نیاز به مصرف 36 گرم از گندم آغشته به مرگ موش دارد که این میزان سم حدود یک دهان پر در کودک است. بنابراین این کودک نیازی به اقدام خاصی ندارد.

سوال و جواب: برای INR مختل در بیمار تحت درمان با وارفارین چه بکنیم؟

زن جوانی که به دلیل DVT روی درمان با وارفارین است به دلیل آزمایشات مختل به اورژانس مراجعه میکند. بیمار هیچ نشانه‌ای از خونریزی ندارد. آزمون‌های انعقادی بیمار به قرار زیر است:

PTT= 38

INR= 12

برای این بیمار کدام اقدام صحیح نیست؟

الف) قطع مصرف وارفارین

ب) درمان با ویتامین کا خوراکی

ج) تجویز FFP

د) موارد ب و ج

 

پاسخ سوال:

این بیمار دچار مسمومیت با وارفارین شده است. زمانی که آزمون‌های انعقادی مختل است اما خونریزی نداریم نیازی به درمان با FFP نیست و تنها کافیست که دوز وارفارین را کم و یا قطع کرده و بر اساس میزان افزایش INR درمان با ویتامین کا انجام میشود:

FFP	ویتامین کا تزریقی	ویتامین کا خوراکی	مصرف وارفارین	شرایط بیمار
-	-	-	کاهش یا قطع دوز بعدی	INR<4.5 بدون خونریزی
-	-	-	قطع 1 یا 2 دوز بعدی	INR<10 بدون خونریزی
-	-	1-2.5 mg  تا 5 mg برای تصحیح فوری قابل تکرار	قطع وارفارین	INR>10 بدون خونریزی
+	5-10 mg وریدی آهسته	-	قطع وارفارین	خونریزی جدی

 

در این بیمار تنها کافیست وارفارین را قطع کرده و درمان با ویتامین کا شروع شود.

 

سوال و جواب: خونریزی به دنبال مصرف وارفارین بواسطه تداخلات غذایی

زن 65 ساله‌ای را با استفراغ خونی به اورژانس آورده‌اند. همراهان عنوان میکنند که محتویات استفراغ خون روشن بوده است. برای بیمار NGT گذاشته میشود که خونریزی فعال را نشان میدهد.

در داروهای مصرفی بیمار وارفارین و آسپیرین وجود دارد. علایم حیاتی اولیه بیمار بدین قرار است:

BP= 105/65

PR= 130

SPO2(Room air)= 98%

درمان با N/S شروع شده و 2 لیتر مایع به بیمار داده میشود. کدام اقدام صحیح است؟

الف) تجویز ویتامین کا خوراکی

ب) تجویز FFP به میزان 4 واحد

ج) شروع تجویز خون

د) ارسال تست‌های انعقادی

 

پاسخ سوال:

در بیمارانی که تحت درمان با وارفارین هستند و با خونریزی مراجعه میکنند مهم نیست که میزان INR در چه محدوده ای است در این بیماران لازم است علاوه بر توقف مصرف وارفارین درمان جهت کنترل خونریزی انجام شود. برای خونریزی‌های جدی که قابل کنترل نیست مانند خونریزی مغزی و یا گوارشی لازم است از درمان با ویتامین کا تزریقی و FFP استفاده کرد. دوز FFP برابر 10-15 سی سی به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار است. با توجه به اینکه واحدهای FFP عموما 200 سی سی هستند و برای فردی با وزن 60 کیلوگرم میزان 600 تا 750 سی سی لازم است که حدود 4 واحد کفایت میکند. البته باید قبل از تجویز حتما از حجم FFP مطلع شد.

ویتامین کا خوراکی در مواردی که بیمار تنها با افزایش INR بالای 10 مراجعه میکند استفاده میشود.

در بیمار فوق خونریزی فعال و وضعیت ناپایدار است که نشانگر آن تاکیکاردی بیمار است. البته علاوه بر افت فشارخون و یا تاکیکاردی، افت اشباع اکسیژن هم میتواند نشانه‌ای از ناپایداری باشد. اگر شک به امکان بروز ناپایداری هم داشتیم میتوانیم باز درمان با خون در نظر داشته باشیم. علاوه بر PC میتوان از خون کامل هم استفاده کرد.

پاسخ سوال گزینه الف می باشد که اندیکاسیون ندارد.

سوال و جواب: دوز مرگبار مرگ موش در انسان

مرگ موش برودیفاکوم با دوز مرگبار 1.3 mg/Kg است. اگر بسته ای از سم با غلظت 0.005% در دسترس باشد چه میزانی از آن در فردی 70 کیلوگرمی بدون درمان شانس مرگ 50% دارد؟

الف) 1800 گرم

ب) 180 گرم

ج) 3600 گرم

د) 360 گرم

 

پاسخ سوال:

دوز مرگبار یا همان LD 50% سم 1.3 mg /Kg است یعنی برای فرد 70 کیلوگرمی حدود 90 میلیگرم میشود. سم ما 0.005% است یعنی 5 میلیگرم در 100 گرم آن وجود دارد. پس برای 90 میلیگرم لازم است 1800 گرم از سم خورده شود.

حداقل دوز توکسیک عموما 1/10 دوز LD 50% است.

گزینه الف صحیح است.

سوال و جواب: خطر وارفارین در خونریزی‌های مغزی

مرد 45 ساله‌ای تحت درمان با وارفارین است. احتمالا به دلیل تغییر رژیم غذایی یا دارویی دچار مسمومیت با وارفارین شده است. اگر احتمال خونریزی مغزی برای بیمار مطرح باشد کدام گزینه برای بیمار صحیح نیست؟

الف) مابین INR و پروگنوز بیمار ارتباط مستقیم وجود دارد.

ب) مابین سایز هماتوم و پروگنوز بیمار ارتباط وجود دارد.

ج) هر چه سن بیمار بالاتر باشد شانس خونریزی بیشتر است.

د) مابین افت هوشیاری و پروگنوز بیماران مرتبط است.

 

پاسخ سوال:

شانس خونریزی مغزی در بیماران مسموم با وارفارین تنها 2% است. در این بین هر چه سن بالاتر باشد شانس خونریزی بیشتر است. جالب اینکه مابین میزان عددی INR و پروگنوز بیمار ارتباطی وجود ندارد اما مابین افزایش سایز هماتوم، افت هوشیاری با پروگنوز ارتباط مستقیم وجود دارد.

شانس مرگ و میر بدنبال خونریزی در داروهای ضدانعقادی حدود 70% است.

گزینه صحیح الف است.

سوال و جواب: مصرف عمدی وارفارین بدون اختلال انعقادی

مرد 65 ساله‌ای را به دلیل خوردن تعداد نامشخصی قرص وارفارین کرده است به بیمارستان منتقل میشود. از زمان مصرف حدود 6 ساعت گذشته است. آزمون‌های انعقادی ارسال میشود.

INR=1.0

PTT= 36

آزمون‌ها 24 ساعت بعد تکرار میشود:

INR=1.0

PTT= 38

کدام گزینه در برخورد با این بیمار صحیح است؟

الف) ترخیص با علایم هشدار

ب) ترخیص و تکرار آزمون‌ها 24 ساعت بعد

ج) تکرار آزمون‌ها هر هفته

د) تجویز ویتامین کا و ترخیص بیمار

 

پاسخ سوال:

در بین فاکتورهای مرتبط با ویتامین کا، فاکتور 7 کوتاهترین نیمه عمر را دارد. نیمه عمر این فاکتور 5 ساعت است. 3 نیمه عمر یعنی 15 ساعت بعد از مصرف وارفارین فاکتوری وجود ندارد اما اختلال در INR نیاز به 36 تا 72 ساعت است. برای بیماران مسموم توصیه میشود که روزانه برای 2 روز INR ارسال شود و به بیمار توصیه شود که مراقب آسیب به خود باشد. اگر مسمومیت هم رخ بدهد با توجه به طول اثر وارفارین انتظار داریم مدت اثر 5 روز پابرجا باشد.

گزینه ب صحیح است.

سوال و جواب: آزمون‌های کبدی مختل و سطح استامینوفن غیرقابل تشخیص

زن 30 ساله‌ای را با پوکه‌های استامینوفن در منزل پیدا کرده‌اند. بیمار هوشیار نبوده و از زمان مصرف دارو اطلاعی نیست. برای بیمار سطح استامینوفن و تست‌های کبدی ارسال شده است.

AST= 250

ALT= 110

Acetamiophen level < 5 mg/L

کدام اقدام برای این بیمار صحیح است؟

الف) اقدام درمانی لازم ندارد.

ب) تکرار آزمون‌های کبدی با فاصله 24 ساعت

ج) شروع درمان با NAC

د) بررسی علل دیگر مولد آنزیم‌های کبدی

 

پاسخ کیس:

در افرادی که زمان مصرف استامینوفن مشخص نیست و یا از 24 ساعت گذشته است بهترین اقدام ارسال سطح استامینوفن و AST است. اگر سطح استامینوفن 5mg/L و یا بالاتر باشد و یا AST غیرطبیعی باشد درمان با NAC لازم است.

گزینه ج صحیح است.

سوال و جواب: سطح سمی مسمومیت و اثرات آن بر کبد

سطح استامینوفن برای فردی که اقدام به مصرف انواع متعددی از دارو کرده است درساعت 4 به میزان 210 mg/L گزارش شده است. کدام احتمال در بیمار بیشتر خطر بروز دارد؟

الف) افزایش آنزیم کبدی

ب) مسمومیت کبدی

ج) نارسایی کبد

د) مرگ

 

پاسخ سوال:

سطح بالای نمودار روماک ماتیو به معنای افزایش آنزیم‌های کبدی است. زمانیکه به بالای 1000 برسد به آن مسمومیت کبدی(هپاتوتوکسیسیتی) گفته میشود و اگر سطح به بالای 10000 برسد نارسایی کبدی بروز میکند که کاندید پیوند کبدی است و اگر بیمار از این فاز بیرون بیاید کبد به صورت کامل بهبودی می یابد.

گزینه  الف صحیح است.

سوال و پاسخ: وقتی بیمار مسموم زمان درست مصرف دارو را نمی‌گوید...

زن 33 ساله‌ای را به دلیل مصرف دوز بالایی از استامینوفن به اورژانس می‌آورند. برای بیمار طبق گفته‌هایش که زمان مصرف 3 ساعت قبل از پذیرش بوده است یک ساعت بعد سطح ارسال میشود. پاسخ آزمایشگاه 55 mg/dL است. بیمار علامتی ندارد. به بیمار شرایط توضیح داده میشود که مرخص است. در این زمان بیمار عنوان میکند که دروغ گفته و زمان مصرف یکساعت قبل از بستری شدن وی است. با توجه به سطح در دسترس و فقدان علایم بیمار روند درمانی شما چگونه است؟

الف) با توجه به فقدان علامت مرخص است.

ب) تکرار آزمایش

ج) شروع درمان با NAC

د) سطح غیرسمی است و مرخص است.

 

پاسخ کیس:

زمانیکه سطح قبل از 4 ساعت ارسال شود در صورتیکه نتیجه فقدان استامینوفن باشد(کمتر از 5mg/dL) در این صورت این سطح ارزشمند است. هر عددی فرای این قابل تفسیر نیست و لازم است در زمانی بعد از 4 ساعت از مصرف تکرار شود.

حال اگر سطح ارسال شد و نتیجه قبل از 6 تا 8 ساعت از مصرف در دسترس است که صبر میکنیم و بر اساس نتیجه درمان را شروع میکنیم اما اگر سطح پس از 8 ساعت در دسترس است لازم است بر اساس شرح حال بیمار درمان را شروع کنیم.

گزینه ب صحیح است.