سوال و جواب: کودکی که وایتکس خورد

کودک 3 ساله‌ای را به دلیل خوردن وایتکس به اورژانس آورده اند. کودک علامتی ندارد. پس از 6 ساعت تحت نظر بودن در اورژانس همچنان بی علامت است. اقدام بعدی چیست؟

الف) آندوسکوپی

ب) ازوفاگرگرام با بلع ماده حاجب محلول در آب

ج) ازوفاگرگرام با باریوم

د) ترخیص با تحمل خوراکی

پاسخ: اگر کودک پس از چند ساعت از مصرف ماده سوزاننده علامتی ندارد و تحمل خوراکی دارد قابل ترخیص است. وایتکس جزو مواد سوزاننده ای است که عموما آسیب جدی نمیدهد مگر در تماس طولانی مدت.

گزینه د صحیح است.

سوال و جواب: خودکشی زن جوان با ماده ای نامشخص

زن جوانی به دنبال خودکشی با نوشیدن مایعی که در انباری نگهداری میشده است و در ظرفی بدون برچسب بوده به اورژانس منتقل میشود. بیمار هوشیار است و تنها از سوزش قفسه سینه شکایت دارد.
معاینه حلق نرمال است و اثراتی از سوختگی در دهان دیده نمیشود؟
کدام اقدام در بیمار اولویت دارد؟

الف) آندوسکوپی

ب) رادیوگرافی با بلع باریوم

ج) گرافی ایستاده از قفسه سینه

د) اقدامی لازم ندارد.

 

 

پاسخ: ممکن است بیمار به دنبال سوختگی بدون درگیری و یا علایم فوقانی دچار آسیب در بخش تحتانی بشود. بنابراین نبود علایم رد کننده آُسیب نیست.

اقدام اولیه و بهترین اقدام برای تشخیص آندوسکوپی است که بهتر است هر چخ سریعتر انجام شود. اقدامات دیگر نامبرده شده در شرایط خاص اندیکاسیون دارد.

گزینه الف صحیح است.

کیس: تعیین تکلیف در مسمومیت با CAs

مرد 30 ساله‌ای اقدام به مصرف دوز بالای کلومیپرامین میکند. بیمار به اورژانس منتقل شده و بستری میشود. پس از 8 ساعت بیمار در بخش ویزیت میشود. آزمایشات بیمار طبیعی بوده و بیمار علامتی ندارد. نوارقلبی اولیه بیمار تاکیکاردی سینوسی دارد. بیمار یک دوز شارکول دریافت کرده است. کدام اقدام در بیمار لازم نیست؟

الف) مانیتورینگ قلبی

ب) تکرار نوار قلب

ج) مشاوره روانپزشک

د) همه موارد

 

پاسخ: 

بیماری که دچار مصرف عمدی داروست به معنای خطر تکرار است و باید مشاوره روانپزشک شود. اما علاوه بر ارزیابی ریسک تکرار و نیاز به درمان مشکل روانپزشکی بیمار، بیمار ما دارای تاکیکاردی سینوسی است که به تنهایی نیازی به درمان ندارد مگر اینکه با هیپوتانسیون همراه باشد. از طرفی تاکیکاردی سینوسی قابل ترخیص نیست مگر اینکه ثابت شود تنها یافته در بیمار است و اثر جدی ندارد که برای اطمینان باید بیمار را برای 24 ساعت مانیتورینگ کرد به شرط آنکه این تاکیکاردی پس از 6 ساعت از مصرف ادامه داشته باشد. در بیمار فوق لازم است الان که 8 ساعت از بستری گداشته است نوار قلبی تکرار شود اگر تاکیکاردی رفع شده باشد از نظر مسمومیت بیمار موردی نداشته و قابل ترخیص است.

گزینه الف صحیح نیست.

سوال و جواب: مسمومیت با تریاک پس از ترک

مرد 40 ساله‌ای با سابقه مصرف هروئین که به مدت 2 سال در ترک بوده است به اورژانس می آورند. بیمار هوشیار است و همسرش متوجه نئشگی بیمار شده که به دنبال مصرف تریاک است. علایم حیاتی پایدار است و هیچ نارکانی در اورژانس نمی گیرد. اشباع اکسیژن بیمار 94% در هوای اتاق است.

در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) تحت نظر در اورژانس برای 4 ساعت و در صورت شرایط پایدار ترخیص

ب) تحت نظر در بخش برای 24 ساعت و در وصرت وضعیت پایدار ترخیص

ج) بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و انفوزیون نالوکسان

د) با تجویز تک دوز نالتروکسان پس از یکساعت ترخیص

 

پاسخ سوال:

بیماری که مصرف اپیوئید کوتاه اثر دارد و دچار Overdose میشود 2 حالت دارد یا هیپوکسی را تجربه میکند یا نمیکند. اگر تجربه هیپوکسی ندارد کافیست چند ساعتی در بیمارستان تحت نظر باشد تا اثر نالوکسان که حدود 90 دقیقه است بگذرد و اگر مشکلی نداشت و علامتی نداشت قابل ترخیص است. اما بیماری که هیپوکسی دارد ممکن است دچار عارضه‌ شود و لازم است برای بررسی عوارض برای 24 ساعت تحت نظر باشد.

در این مورد بیمار سابقه ترک دارد و هر نوع مصرفی ممکن است علایم مسمومیت بدهد که در این بیمار به نظر میرسد دوز بالا نبوده و تنها علایم مصرف را تجربه میکند.

پاسخ سوال گزینه الف است.

سوال و جواب: بادی پکر تریاک و دریافت انفوزیون نارکان

مرد 30 ساله‌ای را با تشخیص بادی پکر تریاک به اورژانس می‌آورند. بیمار در طی بستری در اورژانس دچار آپنه میشود. با احتمال اعتیاد برای بیمار نالوکسان تیتره تجویز میشود که به میزان 0.4 میلیگرم پاسخ میدهد. برای بیمار انفوزیون شروع میشود. در طی بستری در بخش مراقبت‌های ویژه متوجه خواب آلودگی و افت اشباع اکسیژن به 90% میشوید. VBG که 15 دقیقه قبل انجام شده است بدین قرار است:

PH: 7.20

PCO2: 75

HCO3: 22

اقدام درمانی شما چیست؟

الف) تجویز 2 میلیگرم نالوکسان

ب) تجویز 0.4 میلیگرم نالوکسان

ج) تجویز 0.2 میلیگرم نالوکسان

د) افزایش انفوزیون بیمار به 0.6 میلیگرم

 

پاسخ سوال:

در زمانی که بیمار زیر انفوزیون نالوکسان برای ترکیبات آهسته رهش، جاسازی مواد در بدن و یا متادون است بهتر است مراقب بروز مجدد علایم باشیم. اگر علایم ناشی از نارسایی تنفسی بروز کرد بهتر است نصفی از دوز اولیه ای که باعث بیداری شده است را به بیمار تجویز کنیم. این کار تا بهبود علایم ادامه می یابد. پس از بهبود هوشیاری دوز انفوزیون به میزان 50% افزایش داده میشود و باز باید مراقب بروز مجدد علایم بود.

در این بیمار دوز اولیه 0.4 است که لازم است نصف آن یعنی 0.2 میلیگرم تجویز شود. اگر این دوز کفایت نکرد باز همان دوز تکرار شود تا وضعیت تنفسی بیمار  اصلاح شود. پس از پایداری شرایط درمان با ادامه انفوزیون + ½  در ساعت ادامه می یابد. در این بیمار با توجه به پاسخ اولیه به 0.4 میلیگرم لازم است میزان 3.2 میلیگرم نالوکسان برای 12 ساعت دریافت کند. باید دوز را به 4.8 میلیگرم در 12 ساعت افزایش داده شود که میشود معادل 0.4 میلیگرم در ساعت.

گزینه ج پاسخ سوال است.

سوال و جواب: مصرف عمدی متادون در فرد غیرمعتاد

زن 34 ساله‌ای را به دلیل مصرف متادون به قصد خودکشی به اورژانس می‌آورند. دوز مصرف را نمیداند اما میداند که از شیشه‌ای که همسرش برای جایگزینی هروئین مصرف میکرده چند جرعه‌ای خورده است. فعلا بیمار هوشیار است. برای مراقبت بیشتر به بخش منتل میشود. در بخش متوجه خواب آلودگی بیمار میشوید. اشباع اکسیژن 70% است. برای بیمار نالوکسان تجویز میشود که به دوز 6 میلیگرم پاسخ میدهد و کاملا هوشیار شده و اشباع اکسیژن به 100% با اکسیژن میرسد.

اقدام مناسب بعدی در این بیمار چیست؟

الف) شروع انفوزیون نالوکسان با دوز 2 میلیگرم در ساعت

ب) شروع انفوزیون نالوکسان با دوز 4 میلیگرم در ساعت

ج) شروع انفوزیون نالوکسان با دوز 6 میلیگرم در ساعت

د) نیاز به انفوزیون ندارد و تنها 2 میلیگرم نارلوکسان برای آپنه بر بالین بیمار میگذاریم.

پاسخ سوال:

برای موارد مسمومیت با داروهای طولانی اثر و آهسته رهش همچون بادی پکرها از روش انفوزیون استفاده میشود که به روش PRN نالوکسان ارجح است و شانس سندروم ترک کمتری دارد. اما در این بیمار که مصرف کنننده مزمن نیست ممکن است روش تجویز PRN هم مفید باشد اما با توجه به اینکه این بیمار در بخش است ممکن است مجددا تا یکساعت بعد به وضعیت قبلی برگردد که هیپوکسی جدی است ضمن اینکه متادون طولانی اثر است و برای 2 تا 3 روز میتواند در بدن بماند. در این مورد ترجیح به مصرف انفوزیون است که 2/3 دوزی که باعث رفع علایم میشود کفایت میکند. البته تجویز این دوز دال بر کفایت مطلق نیست و ممکن است زیر پمپ انفوزیون بیمار مجددا دچار علایم شود.

 

گزینه درست ب می باشد.

سوال و جواب: تعیین تکلیف بیمار با مصرف مخدر کوتاه اثر

مرد 55 ساله‌ای که اعتیاد به تریاک استنشاقی دارد توسط اورژانس پیش بیمارستانی منتقل میشود. پرسنل اورژانس عنوان میکنند که زمانی که بر بالین بیمار در منزل حاضر شده‌اند هوشیار نبوده و اشباع اکسیژن 70% داشته است که به اولین دوز نالوکسان(0.2) تجویزی پاسخ میدهد.

بیمار فعلا هوشیار است. علایم حیاتی پایدار است. اشباع اکسیژن در هوای اتاق 94% است. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) تحت نظر در اورژانس برای 4 ساعت و در صورت شرایط پایدار ترخیص

ب) تحت نظر در بخش برای 24 ساعت و در وصرت وضعیت پایدار ترخیص

ج) بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و انفوزیون نالوکسان

د) با تجویز تک دوز نالتروکسان پس از یکساعت ترخیص

 

پاسخ سوال:

بیماری که مصرف اپیوئید کوتاه اثر دارد و دچار Overdose میشود 2 حالت دارد یا هیپوکسی را تجربه میکند یا نمیکند. اگر تجربه هیپوکسی ندارد کافیست چند ساعتی در بیمارستان تحت نظر باشد تا اثر نالوکسان که حدود 90 دقیقه است بگذرد و اگر مشکلی نداشت و علامتی نداشت قابل ترخیص است. اما بیماری که هیپوکسی دارد ممکن است دچار عارضه‌ شود و لازم است برای بررسی عوارض برای 24 ساعت تحت نظر باشد. این عوارض میتواند هر عارضه‌ای ناشی از هیپوکسی باشد از عوارض مغزی تا عوارض قلبی همچون ایسکمی و انفارکتوس.

پاسخ سوال گزینه ب است.

سوال و جواب: اندیکاسیون بستری در بخش مراقبت‌های ویژه برای بیماری که کلسیم بلوکر خورده است.

کدام گزینه کاندید بستری در بخش مراقبت‌های ویژه در مسمومیت با کلسیم بلوکرها نیست؟

الف) مصرف وراپامیل

ب) تغییرات نواری

ج) هیپوتانسیون

د) تشنج

پاسخ سوال:

هر بیمار مسموم با بلوک کننده‌های کانال کلسیم را که دارای علایم قلبی و عروقی باشد باید در بخش مراقبت‌های ویژه بستری کرد اما مصرف دارویی خاص اندیکاسیون بستری نیست.

گزینه‌های ب و ج با توجه به یافته‌های قلبی و عروقی معیار بستری هستند.

تشنج در این مسمومیت‌ها ناشی از افت فشارخون است که خود معیاری از درگیری قلبی و عروقی است بنابراین بیمار کاندید بستری در بخش مراقبت‌های ویژه است.

گزینه الف صحیح نیست.

برای دانلود فایل pdf آموزش مسمومیت با کلسیم بلوکرها اینجا کلیک کنید.

سوال و جواب: تعیین تکلیف بیمار مسموم با بتابلوکرها

مرد 31 ساله‌ای به دنبال مشاجره با همسرش اقدام به خوردن تعدادی نامشخص از اتنولل و متورال حدود 1 ساعت کرده است. بیمار به اورژانس منتقل میشود. علامتی ندارد. علایم حیاتی پایدار است. هوشیار است. کدام اقدام درمانی صحیح است؟

الف) تحت نظر برای 8 ساعت

ب) نوارقلب

ج) تجویز شارکول

د) تجویز گلوکاگن

پاسخ کیس...

بیمار داروهای بتابلوکری مصرف کرده که در طرح ژنریک ما به شکل آهسته رهش وجود ندارند. از طرفی بیمار علامتدار نیست. در این شرایط کافیست بیمار برای 6 ساعت تحت نظر باشد و علامتی نداشته در عین حال نوار قلبی طبیعی داشته باشد در صورتی که ذغال فعال تک دوز دریافت کرده باشد قابل ترخیص است.

همین بیمار اگر ترکیبات آهسته رهش مصرف کرده باشد لازم است حداقل برای 8 ساعت تحت نظر باشد. در مورد سوتالول باید احتیاط بیشتری کرده و حداقل 12 ساعت بیمار تحت نظر باشد.

در بیماری که علامتی ندارد نیازی به استفاده از درمان پادزهری در بیمار نیست.

گزینه د لازم نیست.

برای دانلود فایل pdf مسمومیت با بتابلوکرها اینجا کلیک کنید.