سوال و جواب:درمان در مسمومیت با CAs

کدام پروتکل درمانی در مسمومیت با CAها مفید نیست؟

الف) امکان شستشو پس از 2 ساعت از مصرف

ب) امکان تجویز شارکول در 2 دوز متوالی

ج) نیاز به اینتوباسیون

د) مصرف فیزوستیگمین جهت دلیریوم طولانی

 

پاسخ:

پروتکل درمانی مسمومیت با داروهای ضدافسردگی حلقوی به قرار زیر است:

1) برقراری راه هوایی و تهویه(AB): اولین اقدام در بیمار با اختلال هوشیاری و یا هر بیمار اورژانسی انجام اقدام اولیه یا همان ABC است. بیماران مسموم با داروهای CAها به دلیل اثرات دارو مستعد تغییر در سطح هوشیاری هستند. درمان پایه‌ای برقراری راه هوایی و اکسیژن رسانی کافیست.

2) درمان هیپوتانسیون: مایع درمانی فاز اولیه است. اگر به درمان با مایع پاسخ ندهد درمان با بیکربنات سدیم شروع میشود. درمان مرحله بعدی در صورت عدم پاسخ به درمانهای یادشده اینوتروپ/ وازوپرسور است.

3) قلیایی کردن: این اقدام هم باعث بهبود اثرات قلبی دارو و تغییرات مشاهده شده در نوارقلبی میشود و هم باعث افزایش اتصال دارو به پروتئین در خون شده که اثرات ناشی از داروی آزاد در خون را خنثی میکند.

4)  درمان آریتمی: یکی از درمان‌های اولیه در این بخش استفاده از بیکربنات سدیم، لیدوکائین و حتی منیزیوم است.

5) کنترل تشنج: بهترین درمان استفاده از بنزودیازپین‌هاست. اگر پاسخ نداد باربیتورات‌ها و پروپوفول در گام بعدی استفاده میشود. فنی توئین جایی در درمان تشنج در مسمومیت‌ها ندارد.

6) شستشوی دستگاه گوارش: عموما در مسمومیت شستشوی معده در 1 تا 2 ساعت اولیه که دارو در معده است اندیکاسیون دارد اما در داروهای ضدافسردگی حلقوی به دلیل اثرات آنتی کولینرژیکی دارو انتظار میرود شستشوی معده را بتوان در مدت طولانی تری(تا 12 ساعت) از مصرف انجام داد.

7) ذغال فعال: عموما تجویز تک دوز دارو توصیه میشود اما در مواردی که اثرات دارو روی سیستم عصبی و یا قلبی عروقی واضح است توصیه به دادن دوز دوم نیز میشود. دادن دوز دوم ذغال باید با سمع صداهای روده ای باشد تا از بروز عارضه تجمع ذغال جلوگیری شود.

8) امولسیون چربی: در مراحل انتهایی مسمومیت که راهکاری دیگری بنظر نمیرسد پاسخگو باشد این روند درمانی توصیه میشود. بیمارانی که ارست قلبی دارند گاهی به درمان پاسخ میدهند.

9) ECHMO: یکی از درمانهای مفید است اما فراهم کردن آن در بسیاری از بیمارستانها مقدور نیست و یا زمانبر است. در هر صورت بای پاس کردن قلب میتواند فرصت را برای خروج دارو فراهم کند.

استفاده از فیزوستیگمین جهت کنترل علایم آنتی کولینرژیکی همچون دلیریوم طولانی مدت و مقاوم به درمان با بنزودیازپین‌ها در سندروم‌های آنتی کولینرژیکی توصیه میشود اما در بیماران قلبی و یا مسمومیت با CAها خطر مرگ زیادی دارد و قدغن است.

پاسخ د

کیس: درمان در مسمومیت با آمی تریپتیلین

بیماری با مسمومیت با آمی تریپتیلین به اورژانس وارد میشود. در نوار قلبی بیمار  QRS به میزان 120 msec مشاهده میشود. بیمار هوشیار نیست و اینتوبه میشود. فشارخون بیمار 80/p است.

کدام درمان در این بیمار اولویت درمانی نیست؟

الف) هیپرونتیلاسیون

ب) بیکربنات سدیم

ج) N/S

د) سدیم هیپرتونیک

 

پاسخ: 

درمان این بیمار نیازمند پایداری از نظر فشارخون در کنار کنترل اثرات قلبی داروست. مایع وریدی اولین اقدام برای افت فشارخون است. در کنار آن بیکربنات سدیم میتواند کمک به اثرات قلبی دارو(wide QRS) کند. با توجه به اینتوباسیون بیمار میتوان از اقدام کمکی هیپرونتیلاسیون برای قلیایی کردن در کنار بیکربنات استفاده کرد اما باید احتیاط کرد که بیمار دچار آلکالوز شدید نشود.

اگر عوارض بیکربنات سدیم (آلکالوز شدید) بروز کند اقدام بعدی استفاده از درمان جایگزین، سدیم هیپرتونیک است. این اقدام در مرحله بعدی قابل استفاده است.

گزینه نادرست د است.

سوال و جواب: درمان با بیکربنات در مسمومیت با CAs

کدام جمله در مورد استفاده از بیکربنات سدیم در مسمومیت با داروهای ضدافسردگی حلقوی صحیح نیست؟

الف) دفع این داروها با مصرف بیکربنات افزایش می یابد.

ب) اتصال پروتئینی آنها افزایش می یابد.

ج) اثرات نواری آنها بهبود می یابد.

د) هیپوتانسیون به این درمان پاسخ میدهد.

 

پاسخ:

این داروها قلیا هستند بنابراین استفاده از بیکربنات سدیم نه تنها برای دفع آنها مفید نیست بلکه باعث افزایش بازجذب دارو از نفرون‌ها میشود.

اما استفاده از قلیا اثرات قلبی عروقی همچون Wide QRS و هیپوتانسیون را بهبود میدهد. از طرفی محیط قلیایی باعث اتصال پروتئینی بیشتر دارو و کاهش میزان آزاد دارو شده که میتواند اثرات ناشی از بخش آزاد دارو را کاهش دهد. بنابراین تنها اثرات بیکربنات در مسمومیت به بخش قلبی عروقی و میزان آزاد دارو در خون برمیگردد و در بخش دفع دارو باعث افزایش بازجذب میشود.

پاسخ الف

سوال و جواب: درمان هیپوتانسیون در مسمومیت با CAs

بهترین دارو برای کنترل هیپوتانسیون در مسمومیت با داروهای ضدافسردگی حلقوی چیست؟

الف) نوراپی نفرین

ب) اپی نفرین

ج) دوپامین

د) بیکربنات سدیم

 

پاسخ:

اولین اقدام درمانی در کنترل افت فشارخون در این مسمومیت استفاده از مایع وریدی است. اگر مایع درمانی پاسخ ندهد لازم است درمان با بیکربنات سدیم شروع شود. اگر این درمان نیز موثر نبود نیاز به اینوتروپ و وازوپرسور است. در بین گزینه‌های الف، ب و ج بهترین درمان نوراپینفرین است. دوپامین باعث ترشح کاتکولامین‌های داخلی میشود که در زمان هیپوتانسیون چیزی از آنها در بدن فرد مسموم وجود ندارد. بنابرین بهترین درمان در گزینه‌های یاد شده ابتدا بیکربنات است.

گزینه د صحیح است.

سوال و جواب:تغییرات نواری نیازمند درمان در مسمومیت با CAs

 درمان کدام تغییر نواری زیر با بیکربنات سدیم است؟

الف) R برجسته در aVR

ب) Wide QRS

ج) تاکیکاردی سینوسی

د) الف و ب

 

پاسخ:

تغییرات نواری شایع در مسمومیت با داروهای ضدافسردگی حلقوی از اولویت‌های تشخیصی و درمانی است:

•      افزایش فاصله PR

•      پهن شدن QRS

•      طولانی شدن فاصله QT

•      بلوک قلبی RBBB

•      تاکیکاردی سینوسی

در این بین وجود R برجسته در aVR و Wide QRS هر به یک میزان پیش گویی کننده خطر بروز آریتمی و تشنج هستند اما آنچه درمان لازم دارد Wide QRS است.

پاسخ ب

سوال و جواب: یافته‌های نواری در مسمومیت با CAs

شایعترین یافته نواری در مسمومیت با CAها چیست؟

الف) RBBB

ب) Wide QRS

ج) تورساد

د) تاکیکاردی سینوسی

پاسخ:

تغییرات نواری در این مسمومیت از اولویت‌های تشخیصی و درمانی است:

•      افزایش فاصله PR

•      پهن شدن QRS

•      طولانی شدن فاصله QT

•      بلوک قلبی RBBB

•      تاکیکاردی سینوسی

شایعترین یافته تاکیکاردی سینوسی است که به تنهایی نیازی به درمان دارد مگر اینکه همراه با افت فشارخون باشد.

افزایش در فاصله QT میتواند بیمار را مستعد تورساد کند اما افزایش فاصله QT معیاری برای درمان نیست.

تغییراتی همچون افزایش در فاصله PR و QRS و حتی QT در دوز درمانی نیز بروز میکند. آنچه در این بین مهم است تفریق Wide QRS پاتولوژیک ناشی از دارو در مسمومیت از اثرات دارو در حین دوز درمانی است. بسیاری از اوقات فرصت هست و میتوان با تکرار نوارقلبی از تشدید این اثر و نیاز به درمان مطمئن شد. اما گاهی فرصت نیست و با مشاهده علایم بیمار در کنار نوارقلبی باید درمان با بیکربنات شروع شود.

پاسخ د

سوال و جواب: مسمومیت با تریاک پس از ترک

مرد 40 ساله‌ای با سابقه مصرف هروئین که به مدت 2 سال در ترک بوده است به اورژانس می آورند. بیمار هوشیار است و همسرش متوجه نئشگی بیمار شده که به دنبال مصرف تریاک است. علایم حیاتی پایدار است و هیچ نارکانی در اورژانس نمی گیرد. اشباع اکسیژن بیمار 94% در هوای اتاق است.

در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) تحت نظر در اورژانس برای 4 ساعت و در صورت شرایط پایدار ترخیص

ب) تحت نظر در بخش برای 24 ساعت و در وصرت وضعیت پایدار ترخیص

ج) بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و انفوزیون نالوکسان

د) با تجویز تک دوز نالتروکسان پس از یکساعت ترخیص

 

پاسخ سوال:

بیماری که مصرف اپیوئید کوتاه اثر دارد و دچار Overdose میشود 2 حالت دارد یا هیپوکسی را تجربه میکند یا نمیکند. اگر تجربه هیپوکسی ندارد کافیست چند ساعتی در بیمارستان تحت نظر باشد تا اثر نالوکسان که حدود 90 دقیقه است بگذرد و اگر مشکلی نداشت و علامتی نداشت قابل ترخیص است. اما بیماری که هیپوکسی دارد ممکن است دچار عارضه‌ شود و لازم است برای بررسی عوارض برای 24 ساعت تحت نظر باشد.

در این مورد بیمار سابقه ترک دارد و هر نوع مصرفی ممکن است علایم مسمومیت بدهد که در این بیمار به نظر میرسد دوز بالا نبوده و تنها علایم مصرف را تجربه میکند.

پاسخ سوال گزینه الف است.

سوال و جواب: علایم ترک به دنبال انفوزیون نالوکسان

مرد 40 ساله با سابقه اعتیاد به تریاک روی درمان با متادون رفته است. بیمار به دلیل خواب الودگی به اورژانس منتقل میشود. در بررسی بیمار متوجه هیپرکاپنی شدید بیمار میشوید و برای وی درمان با نالوکسان شروع شده و انفوزیون نالوکسان به میزان 0.4 میلیگرم در ساعت شروع میشود. پس از بهبود هوشیاری عنوان میکند که دوزی 3 برابر دوز روزانه را یکجا مصرف کرده است. یکساعت پس از شروع انفوزیون نالوکسان پرستار به شما اطلاع میدهد که بیمار دچار علایم ترک شده است. نالوکسان بیمار توسط پرسنل قطع شده است. پس از دو ساعت بیمار علامتی از ترک ندارد. اقدام بعدی درمان چیست؟

الف) تحت نظر گرفت بیمار

ب) شروع مجدد نالوکسان با همان دوز قبلی

ج) شروع مجدد درمان با دوز نصف دوز قبلی

د) ترخیص بیمار

 

پاسخ سوال:

بیماری که به هر دلیلی روی درمان با انفوزیون نالوکسان میرود اگر سابقه مصرف مخدر داشته باشد ممکن است دچار علایم ترک شود که از Overdose خطرناک‌تر است. اگر علایم ترک بروز کرد لازم است درمان با نالوکسان تا رفع علایم قطع شود. پس از رفع علایممیتوان مجددا درمان را به شرط آنکه تصور شود هنوز دارویی در بدن وجود دارد شروع کرد. این بیمار مصرف متادون دارد که طولانی اثر است و لازم است برای حدود 2 روز مراقب وضعیت تنفسی اش بود. با توجه به اینکه علایم ترک در ساعات اولیه بروز کرده لازم است درمان را قطع کرد و مجددا با رفع علایم با نصف دوز اولیه انفوزیون شده ادامه دارد.

گزینه ج پاسخ درست است.

سوال و جواب: بادی پکر تریاک و دریافت انفوزیون نارکان

مرد 30 ساله‌ای را با تشخیص بادی پکر تریاک به اورژانس می‌آورند. بیمار در طی بستری در اورژانس دچار آپنه میشود. با احتمال اعتیاد برای بیمار نالوکسان تیتره تجویز میشود که به میزان 0.4 میلیگرم پاسخ میدهد. برای بیمار انفوزیون شروع میشود. در طی بستری در بخش مراقبت‌های ویژه متوجه خواب آلودگی و افت اشباع اکسیژن به 90% میشوید. VBG که 15 دقیقه قبل انجام شده است بدین قرار است:

PH: 7.20

PCO2: 75

HCO3: 22

اقدام درمانی شما چیست؟

الف) تجویز 2 میلیگرم نالوکسان

ب) تجویز 0.4 میلیگرم نالوکسان

ج) تجویز 0.2 میلیگرم نالوکسان

د) افزایش انفوزیون بیمار به 0.6 میلیگرم

 

پاسخ سوال:

در زمانی که بیمار زیر انفوزیون نالوکسان برای ترکیبات آهسته رهش، جاسازی مواد در بدن و یا متادون است بهتر است مراقب بروز مجدد علایم باشیم. اگر علایم ناشی از نارسایی تنفسی بروز کرد بهتر است نصفی از دوز اولیه ای که باعث بیداری شده است را به بیمار تجویز کنیم. این کار تا بهبود علایم ادامه می یابد. پس از بهبود هوشیاری دوز انفوزیون به میزان 50% افزایش داده میشود و باز باید مراقب بروز مجدد علایم بود.

در این بیمار دوز اولیه 0.4 است که لازم است نصف آن یعنی 0.2 میلیگرم تجویز شود. اگر این دوز کفایت نکرد باز همان دوز تکرار شود تا وضعیت تنفسی بیمار  اصلاح شود. پس از پایداری شرایط درمان با ادامه انفوزیون + ½  در ساعت ادامه می یابد. در این بیمار با توجه به پاسخ اولیه به 0.4 میلیگرم لازم است میزان 3.2 میلیگرم نالوکسان برای 12 ساعت دریافت کند. باید دوز را به 4.8 میلیگرم در 12 ساعت افزایش داده شود که میشود معادل 0.4 میلیگرم در ساعت.

گزینه ج پاسخ سوال است.

سوال و جواب: مصرف عمدی متادون در فرد غیرمعتاد

زن 34 ساله‌ای را به دلیل مصرف متادون به قصد خودکشی به اورژانس می‌آورند. دوز مصرف را نمیداند اما میداند که از شیشه‌ای که همسرش برای جایگزینی هروئین مصرف میکرده چند جرعه‌ای خورده است. فعلا بیمار هوشیار است. برای مراقبت بیشتر به بخش منتل میشود. در بخش متوجه خواب آلودگی بیمار میشوید. اشباع اکسیژن 70% است. برای بیمار نالوکسان تجویز میشود که به دوز 6 میلیگرم پاسخ میدهد و کاملا هوشیار شده و اشباع اکسیژن به 100% با اکسیژن میرسد.

اقدام مناسب بعدی در این بیمار چیست؟

الف) شروع انفوزیون نالوکسان با دوز 2 میلیگرم در ساعت

ب) شروع انفوزیون نالوکسان با دوز 4 میلیگرم در ساعت

ج) شروع انفوزیون نالوکسان با دوز 6 میلیگرم در ساعت

د) نیاز به انفوزیون ندارد و تنها 2 میلیگرم نارلوکسان برای آپنه بر بالین بیمار میگذاریم.

پاسخ سوال:

برای موارد مسمومیت با داروهای طولانی اثر و آهسته رهش همچون بادی پکرها از روش انفوزیون استفاده میشود که به روش PRN نالوکسان ارجح است و شانس سندروم ترک کمتری دارد. اما در این بیمار که مصرف کنننده مزمن نیست ممکن است روش تجویز PRN هم مفید باشد اما با توجه به اینکه این بیمار در بخش است ممکن است مجددا تا یکساعت بعد به وضعیت قبلی برگردد که هیپوکسی جدی است ضمن اینکه متادون طولانی اثر است و برای 2 تا 3 روز میتواند در بدن بماند. در این مورد ترجیح به مصرف انفوزیون است که 2/3 دوزی که باعث رفع علایم میشود کفایت میکند. البته تجویز این دوز دال بر کفایت مطلق نیست و ممکن است زیر پمپ انفوزیون بیمار مجددا دچار علایم شود.

 

گزینه درست ب می باشد.