بیمار مسموم با لیتیوم در صورت وجود شرایط زیر باید به آی سی یو منتقل شود:
برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی، اینجا کلیک کنید.
برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی، اینجا کلیک کنید.
کانال آموزشی مسمومیت
💊 toxins@ 💊
کانال آموزشی اورژانس
🚑 emergencies@ 🚑
مرد 25 ساله‌ای را با اقدام به خودکشی با دارو به اورژانس آورده اند. بیمار تحت درمان با لیتیوم برای اختلال مانیک است. دوز مصرفی مشخص نیست. برای بیمار سطح ارسال میشود. بیمار در بخش بستری میشود. در بخش پس از 4 ساعت بیمار دچار تشنج میشود. در سابقه بیمار صرع عنوان نشده است. سطح خونی بیمار 3 mEq/L گزارش میشود.
آزمایشات دیگر بیمار:
BUN= 22
Cr= 1.4
کدام اقدام درمانی صحیح است؟
الف) دیلانتین وریدی
ب) دیالیز اورژانسی
ج) ذغال فعال
د) شستشوی معده
پاسخ: این بیمار دچار علایم مسمومیت شدید شده است. یکی از معیارهای دیالیز همین علایم شدید است. کارگروه Ex-TRIP برای انجام دیالیز چند توصیه(recommend) و پیشنهاد(suggest) دارد. توصیه(نشان از توافق بیشتر اعضا روی انجام دیالیز) به دیالیز در شرایط زیر:
1) نارسایی کلیه با سطح بیشتر از 4 mEq/L
2) وجود تغییر سطح هوشیاری، تشنج، دیس ریتمی تهدید کننده حیات
پیشنهاد که از توافق کمتری برخوردار است در شرایط زیر:
1) سطح لیتیوم بیش از 5 mEq/L
2) کنفیوژن(گیجی) مداوم
3) پیش بینی نرسیدن سطح لیتیوم به کمتر از 1 mEq/L پس از 36 ساعت درمان موثر
برای تشنج در هیچکدام از مسمومیت‌ها توصیه به مصرف دیلانتین(فنی توئین) نمیشود. ضمن اینکه اگر بخواهیم تشنج ناشی از داروهای مولد تشنج را کنترل کنیم عموما از بنزودیازپین‌ها و در گام بعد از باربیتورات‌ها استفاده میشود.
ذغال فعال به دارو اتصالی ندارد. در این بیمار با توجه به تشنج در این فاز هم نباید این درمان در هیچ مسمومیتی انجام شود.
شستشوی معده به دلیل جذب سریع و یا سایز بزرگ قرص‌های لیتیوم استفاده ندارد.
گزینه ب صحیح است.
زن جوانی از ظرفی که حاوی شیشه شور ماشین بوده است خورده است. بیمار با حالت منگی به اورژانس انتقال می یابد. حدود 2 ساعت قبل خورده است. در آنالیز خون شریانی اسیدوز یا آلکالوز ندارد. در بیمارستان سطح الکل‌ها قابل بررسی نیست. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟
الف) تجویز ذغال فعال
ب) شستشوی معده
ج) دیالیز
د) هیچکدام
پاسخ: این بیمار ممکن است مسمومیت با متانول یا اتیلن گلیکول داشته باشد اما زمان کوتاهی از مصرف گذشته است و هنوز نمی تواند علایم نشان بدهد. برای بروز اسیدوز حدود 6 ساعت از مصرف اتیلن گلیکول و حدود 12 تا 24 ساعت از مصرف متانول زمان لازم است. البته در متانول ممکن است بسته به خلوص آن زمان از 3-4 ساعت تا بیش از 24 ساعت متغیر باشد.
این بیمار با شک به مسمومیت با الکل‌های سمی کاندید بستری است. اما هیچکدام از اقدامات مانند شستشوی معده با توجه به زمان گذشته و سرعت جذب بالای الکل‌ها، ذغال فعال با توجه به چسبندگی محدود الکل به ذغال مفید نیست. دیالیز نیاز به شروع اثرات الکل سمی دارد و با توجه به نبود اسیدوز نمیتوان شروع کرد. اگر دسترسی به سطوح الکل‌ها وجود دارد میتوان از سطح بالای 25 mg/dL برای اتیلن گلیکول و متانول دیالیز اندیکاسیون دارد. در زمانی که سطح در دسترس نیست و تشخیص درستی در دسترس نیست باید منتظر بروز اسیدوز بود.
گزینه د صحیح است.
مسمومیت با سالیسیلات‌ها بالاخص آسپیرین به دلیل دسترسی زیاد به آن ممکن است برای هر پزشکی که با بیماران مزمن قلبی و عروقی و یا پزشکانی که در اورژانس‌های بزرگ مشغول به کار هستند برخورد داشته باشند.
فایل آموزشی با آخرین تغییرات آماده شده است. این ویرایش در آذرماه 96 با تغییرات در بخش درمانی صورت گرفته است.
برای دانلود فایل pdf اینجا کلیک کنید.
برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی اینجا کلیک کنید.
کدام جمله در مورد دیالیز بیماران مسموم با سالیسیلات صحیح نیست؟
الف) هموپرفیوژن برای خارج کردن دارو بر همودیالیز ارجح است.
ب) همودیالیز بر همیوپرفیوژن برای تصحیح اختلالات اسیدو باز ارجح است.
ج) در سطح بالای 90 mg/dL در مسمومیت حاد اندیکاسیون دیالیز است.
د) در سطح بالای سطح درمانی در مسمومیت مزمن اندیکاسیون دیالیز است.
پاسخ سوال:
سه روند برای دیالیز بیماران مسموم با سالیسیلات‌ها قابل استفاده است:
1) همودیالیز: بهبود وضعیت الکترولیتی/ مایعات و اسید و باز علیرغم خروج سالیسیلات از بدن
2) هموپرفیوژن: کاهش بیشتر در سطح سالیسیلات نسبت به همودیالیز
3) CRRT: برای بیمارانی که تحمل همودیالیز و یا هموپرفیوژن را ندارند
سطح به تنهایی معیاری برای دیالیز است اگر:
· سطح سالیسیلات بالای 90 mg/dL در مسمومیت حاد
· سطح سالیسیلات بالای 60 mg/dL در مسمومیت مزمن
گزینه د پاسخ سوال است.
کدام درمان زیر در مسمومیت با سالیسیلات‌ها کاربردی ندارد؟
الف) MDAC
ب) دیالیز
ج) سدیم هیپرتونیک
د) PEG
پاسخ سوال:
پروتکل درمانی در مسمومیت با سالیسیلات‌ها چند بخش است:
الف) شستشوی معده
ب) تجویز شارکول
ج) PEG در صورت وجود بزوار
د) مایع درمانی
ه) بیکربنات سدیم
و) دیالیز
استفاده از سدیم هیپرتونیک به عنوان افزاینده فشار و یا بهبود دهنده تغییرات نواری جایی ندارد.
گزینه ج پاسخ است.
کدام جمله در مورد سوتالول صحیح نیست؟
الف) قابل دیالیز
ب) مولد QT طولانی
ج) بیشترین خطر دیس ریتمی در 4 ساعت اولیه
د) جذب خوراکی بهتر از مابقی بتابلوکرهای رایج در ایران
پاسخ سوال:
سوتالول شدیدترین مسمومیت را میدهد اما با توجه به دسترسی بیشتر به پروپرانولل شاهد بیشترین مرگ و میر در این مسمومیت هستیم. در هر صورت در بیماری که شمکوک به مسمومیت با سوتالول است هم باید اقدامات احتیاطی بیشتر همچون مراقبت در بخش ویژه را در نظر داشته باشیم و هم باید برای زمانی طولانی تر از دیگر بتابلوکرها بیمار را تحت نظر بگیریم. بیشترین خطر دیس ریتمی در مسمومیت با سوتالول تا 20 ساعت ممکن بروز کند بنابراین در بیمارانی که علامتدار بوده و یا تغییرات نواری دارند لازم است بیمار مراقبت کامل شود.
چند مشخصه سوتالول بدین قرا است:
· جذب خوراکی 90% دارد که بیشترین جذب را در بین بتابلوکرهای ژنریک داراست.
· مولد QT طولانی(تفاوت بیش از 100msec) تا 100 ساعت به درازا کشیده است.
· میتواند مولد مسمومیت تاخیری باشد.
· قابل دیالیز به دلیل فقدان اتصال پروتئینی و دفع کلیوی است با اینحال اگر بیمار دچار افت فشارخون بشود همودیالیز را با دشواری و گاهی غیرممکن میکند.
گزینه ج غلط است.
برای دانلود فایل pdf مسمومیت با بتابلوکرها اینجا کلیک کنید.
یکی از روش‌های مناسب برای دفع سموم جذب شده در خون استفاده از روش‌های تهاجمی همچون دیالیز است. استفاده از این روش‌ها تنها برای سمومی قابل استفاده است که حجم انتشار پائینی داشته بنشد تا بتوان با دیالیز به آنها دسترسی داشت. از طرفی لازم است که اتصال پروتئینی پائینی داشته باشد تا بخش عمده آن آزاد بوده و بتوان از خود جدا کرد.
برای آشنایی با روش‌های تهاجمی و اندیکاسیون استفاده از آنها اینجا کلیک کنید.