شستشوی روده‌ها، جایگزین شستشوی معده در مسمومیت با لیتیوم

 

شستشوی روده‌ها، جایگزین شستشوی معده در مسمومیت با لیتیوم است. شستشوی سراسری دستگاه گوارش اقدامی مفید در مصرف دوز خیلی بالا بالاخص در اشکال آهسته رهش است. این اقدام باید تا زمانی که در گرافی اثری از لیتیوم مشاهده نشود و یا نمونه مدفوع فاقد لیتیوم باشد ادامه یابد. با توجه به اینکه نمونه مدفوع به صورت معمول برای ارزیابی سطح لیتیوم استفاده نمی‌شود بهتر است از گرافی کنترل استفاده کرد.

 

WBI by PEG 70 gr + 1 lit water q1h till clearance

 

برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی، اینجا کلیک کنید.

برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی، اینجا کلیک کنید.

 

 

کانال آموزشی مسمومیت 

💊  toxins@  💊 

 

کانال آموزشی اورژانس 

🚑 emergencies@ 🚑

شستشوی معده، اقدامی بی فایده در مسمومیت با لیتیوم

 

با توجه به جذب سریع اشکال معمولی و بزرگی اشکال آهسته رهش، استفاده از OGT مفید نمی‌باشد چه برسد به NGT. بنابراین بهتر است استفاده از این روش برای تخلیه سازی دستگاه گوارش را فراموش کنید.

 

برای دانلود فایل پی دی اف آموزشی، اینجا کلیک کنید.

برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی، اینجا کلیک کنید.

 

 

کانال آموزشی مسمومیت 

💊  toxins@  💊 

 

کانال آموزشی اورژانس 

🚑 emergencies@ 🚑

 

سوال و جواب: مصرف تعداد نامشخصی دیگوکسین در زن جوان بدون علامت

 

زن جوان 28 ساله ای ادعا می‌کند که شب گذشته ساعت 11 اقدام به خوردن تعداد نامشخصی قرص دیگوکسین کرده است. ساعت 6 صبح به اورژانس مراجعه میکند. بیمار علامتی ندارد. علایم حیاتی پایدار است. از بیمار نوار قلبی گرفته میشود که NSR با ضربان 77 است. کدام اقدام در این بیمار صحیح است؟

 

الف) ذغال فعال

ب) شستشوی معده

ج) بستری در بخش مراقبت‌های ویژه

د) ترخیص پس از مشاوره روانپزشکی

 

پاسخ: عنوان میشود که اگر بیمار در چند ساعت اولیه از مصرف فاقد علایم تهوع و استفراغ باشد بعید است مسمومیت رخ بدهد. این بیمار فاقد علامت، دارای علایم حیاتی و نوار قلبی طبیعی است که بعید است مسمومیتی برایش رخ داده باشد. درمانهای دیگر یاد شده هم با گذشت زمان زیاد بعید است که کاربردی داشته باشد. بنابراین بهتر است بیمار پس از ویزیت روانپزشکی مرخص شود.

گزینه د پاسخ صحیح است.

سوال و جواب: مردی که با لیتیوم تشنج کرد

مرد 25 ساله‌ای را با اقدام به خودکشی با دارو به اورژانس آورده اند. بیمار تحت درمان با لیتیوم برای اختلال مانیک است. دوز مصرفی مشخص نیست. برای بیمار سطح ارسال میشود. بیمار در بخش بستری میشود. در بخش پس از 4 ساعت بیمار دچار تشنج میشود. در سابقه بیمار صرع عنوان نشده است. سطح خونی بیمار 3 mEq/L گزارش میشود.

آزمایشات دیگر بیمار:

BUN= 22

Cr= 1.4

کدام اقدام درمانی صحیح است؟

الف) دیلانتین وریدی

ب) دیالیز اورژانسی

ج) ذغال فعال

د) شستشوی معده

 

پاسخ: این بیمار دچار علایم مسمومیت شدید شده است. یکی از معیارهای دیالیز همین علایم شدید است. کارگروه Ex-TRIP برای انجام دیالیز چند توصیه(recommend) و پیشنهاد(suggest) دارد. توصیه(نشان از توافق بیشتر اعضا روی انجام دیالیز) به دیالیز در شرایط زیر:

1)   نارسایی کلیه با سطح بیشتر از 4 mEq/L

2)   وجود تغییر سطح هوشیاری، تشنج، دیس ریتمی تهدید کننده حیات

پیشنهاد که از توافق کمتری برخوردار است در شرایط زیر:

1)   سطح لیتیوم بیش از 5 mEq/L

2)   کنفیوژن(گیجی) مداوم

3)   پیش بینی نرسیدن سطح لیتیوم به کمتر از 1 mEq/L پس از 36 ساعت درمان موثر

برای تشنج در هیچکدام از مسمومیت‌ها توصیه به مصرف دیلانتین(فنی توئین) نمیشود. ضمن اینکه اگر بخواهیم تشنج ناشی از داروهای مولد تشنج را کنترل کنیم عموما از بنزودیازپین‌ها و در گام بعد از باربیتورات‌ها استفاده میشود.

ذغال فعال به دارو اتصالی ندارد. در این بیمار با توجه به تشنج در این فاز هم نباید این درمان در هیچ مسمومیتی انجام شود.

شستشوی معده به دلیل جذب سریع و یا سایز بزرگ قرص‌های لیتیوم استفاده ندارد.

گزینه ب صحیح است.

سوال و جواب: زن جوانی با مصرف شیشه شور

زن جوانی از ظرفی که حاوی شیشه شور ماشین بوده است خورده است. بیمار با حالت منگی به اورژانس انتقال می یابد. حدود 2 ساعت قبل خورده است. در آنالیز خون شریانی اسیدوز یا آلکالوز ندارد. در بیمارستان سطح الکل‌ها قابل بررسی نیست. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) تجویز ذغال فعال

ب) شستشوی معده

ج) دیالیز

د) هیچکدام

پاسخ: این بیمار ممکن است مسمومیت با متانول یا اتیلن گلیکول داشته باشد اما زمان کوتاهی از مصرف گذشته است و هنوز نمی تواند علایم نشان بدهد. برای بروز اسیدوز حدود 6 ساعت از مصرف اتیلن گلیکول و حدود 12 تا 24 ساعت از مصرف متانول زمان لازم است. البته در متانول ممکن است بسته به خلوص آن زمان از 3-4 ساعت تا بیش از 24 ساعت متغیر باشد.

این بیمار با شک به مسمومیت با الکل‌های سمی کاندید بستری است. اما هیچکدام از اقدامات مانند شستشوی معده با توجه به زمان گذشته و سرعت جذب بالای الکل‌ها، ذغال فعال با توجه به چسبندگی محدود الکل به ذغال مفید نیست. دیالیز نیاز به شروع اثرات الکل سمی دارد و با توجه به نبود اسیدوز نمیتوان شروع کرد. اگر دسترسی به سطوح الکل‌ها وجود دارد میتوان از سطح بالای 25 mg/dL برای اتیلن گلیکول و متانول دیالیز اندیکاسیون دارد. در زمانی که سطح در دسترس نیست و تشخیص درستی در دسترس نیست باید منتظر بروز اسیدوز بود.

گزینه د صحیح است.

 

سوال و جواب:درمان در مسمومیت با CAs

کدام پروتکل درمانی در مسمومیت با CAها مفید نیست؟

الف) امکان شستشو پس از 2 ساعت از مصرف

ب) امکان تجویز شارکول در 2 دوز متوالی

ج) نیاز به اینتوباسیون

د) مصرف فیزوستیگمین جهت دلیریوم طولانی

 

پاسخ:

پروتکل درمانی مسمومیت با داروهای ضدافسردگی حلقوی به قرار زیر است:

1) برقراری راه هوایی و تهویه(AB): اولین اقدام در بیمار با اختلال هوشیاری و یا هر بیمار اورژانسی انجام اقدام اولیه یا همان ABC است. بیماران مسموم با داروهای CAها به دلیل اثرات دارو مستعد تغییر در سطح هوشیاری هستند. درمان پایه‌ای برقراری راه هوایی و اکسیژن رسانی کافیست.

2) درمان هیپوتانسیون: مایع درمانی فاز اولیه است. اگر به درمان با مایع پاسخ ندهد درمان با بیکربنات سدیم شروع میشود. درمان مرحله بعدی در صورت عدم پاسخ به درمانهای یادشده اینوتروپ/ وازوپرسور است.

3) قلیایی کردن: این اقدام هم باعث بهبود اثرات قلبی دارو و تغییرات مشاهده شده در نوارقلبی میشود و هم باعث افزایش اتصال دارو به پروتئین در خون شده که اثرات ناشی از داروی آزاد در خون را خنثی میکند.

4)  درمان آریتمی: یکی از درمان‌های اولیه در این بخش استفاده از بیکربنات سدیم، لیدوکائین و حتی منیزیوم است.

5) کنترل تشنج: بهترین درمان استفاده از بنزودیازپین‌هاست. اگر پاسخ نداد باربیتورات‌ها و پروپوفول در گام بعدی استفاده میشود. فنی توئین جایی در درمان تشنج در مسمومیت‌ها ندارد.

6) شستشوی دستگاه گوارش: عموما در مسمومیت شستشوی معده در 1 تا 2 ساعت اولیه که دارو در معده است اندیکاسیون دارد اما در داروهای ضدافسردگی حلقوی به دلیل اثرات آنتی کولینرژیکی دارو انتظار میرود شستشوی معده را بتوان در مدت طولانی تری(تا 12 ساعت) از مصرف انجام داد.

7) ذغال فعال: عموما تجویز تک دوز دارو توصیه میشود اما در مواردی که اثرات دارو روی سیستم عصبی و یا قلبی عروقی واضح است توصیه به دادن دوز دوم نیز میشود. دادن دوز دوم ذغال باید با سمع صداهای روده ای باشد تا از بروز عارضه تجمع ذغال جلوگیری شود.

8) امولسیون چربی: در مراحل انتهایی مسمومیت که راهکاری دیگری بنظر نمیرسد پاسخگو باشد این روند درمانی توصیه میشود. بیمارانی که ارست قلبی دارند گاهی به درمان پاسخ میدهند.

9) ECHMO: یکی از درمانهای مفید است اما فراهم کردن آن در بسیاری از بیمارستانها مقدور نیست و یا زمانبر است. در هر صورت بای پاس کردن قلب میتواند فرصت را برای خروج دارو فراهم کند.

استفاده از فیزوستیگمین جهت کنترل علایم آنتی کولینرژیکی همچون دلیریوم طولانی مدت و مقاوم به درمان با بنزودیازپین‌ها در سندروم‌های آنتی کولینرژیکی توصیه میشود اما در بیماران قلبی و یا مسمومیت با CAها خطر مرگ زیادی دارد و قدغن است.

پاسخ د

سوال و جواب: بیمار مسنی که تعدادی کارودیلول را یکجا خورده است...

بیماری 67 ساله‌ای را به دلیل مصرف تعدادی قرص کارودیلول به بیمارستان آورده‌اند. بیمار هوشیاری است. حدود 3 ساعت قبل دارو را خورده است. علایم حیاتی بیمار که سابقه فشارخون دارد به قرار زیر است:

BP= 90/45

PR= 55

RR= 13

(SPO2= 96%(Room air

BS= 90

کدام اقدام در این بیمار اندیکاسیون ندارد؟

الف) گذاشتن NGT و شستشو

ب) آتروپین وریدی

ج) شارکول

د) تجویز D/S به عنوان مایع وریدی

پاسخ کیس...

یکی از اقدامات مرسوم در مسمومیت شستشوی دستگاه گوارش مملو از داروست. این اقدام برای داروهای خطرناکی مانند کلسیم بلوکرها، بتابلوکرها و ... زمانی اندیکاسیون دارد که بیمار در یک و حداکثر دوساعت اولیه پس از مصرف مراجعه کند. با گذشت زمان دارو از معده تخلیه شده و تخلیه معده ارزشی ندارد. در این بیمار سه ساعت از زمان مصرف گذشته است بنابراین انتظار نداریم دارویی در معده مانده باشد.

آتروپین در مسمومیت با بتابلوکرها زمانی استفاده میشود که بخواهیم برای بیماری که کاندید شستشوی معده است لوله معده بگذاریم اما به دلیل برادیکاردی ریسک این کار زیاد  است و با زدن آتروپین برادیکاردی بیمار را کنترل میکنیم. از طرفی این دارو در برادیکاردی علامتدار مانند افت فشارخون همزمان اندیکاسیون دارد. این بیمار سابقه‌ای از فشارخون دارد بنابراین فشار سیستولی 90 میلیمتر جیوه فشارپایینی است.

شارکول در بیماران مسموم با بتابلوکرها اندیکاسیون دارد. عموما تک دوز کفایت میکند. اگر ترکسیب آهسته رهش است میتوان دوزهای بعدی را هم داد به شرط آنکه آتروپین همزمان استفاده نشود چرا که آتروپین حرکات دستگاه گوارشی را مختل کرده و شانس بروز توده شارکولی را به همراه دارد.

بهترین مایع برای بیماران مسموم با بتابلوکرها مایعی ایزوتونیک است که بتواند فشارخون را بالا ببرد از طرفی با توجه به افت قندخون در بیمارام مسموم با این دسته داروییی نیازمند به قند هم هستیم. بهمین دلیل بهترین مایع وریدی انفوزیون D/S است.

گزینه الف صحیح است.

برای دانلود فایل pdf مسمومیت با بتابلوکرها اینجا کلیک کنید.

آلودگی زدایی مواد سمی از دستگاه گوارش

یکی از اقدامات کاربردی در مسمومیت تخلیه دارو از بدن است. عمده راه مصرفی سموم به روش خوراکی است و بنابراین بهترین اقدام ممانعت از جذب سموم از دستگاه گوارش است. استفاده از ذغال و یا پلی اتیلن گلیکول به همین دلیل است.

برای آشنایی با انواع روش‌های مرسوم در آلودگی زدایی اینجا کلیک کنید.