کیس: تعیین تکلیف در مسمومیت با CAs

مرد 30 ساله‌ای اقدام به مصرف دوز بالای کلومیپرامین میکند. بیمار به اورژانس منتقل شده و بستری میشود. پس از 8 ساعت بیمار در بخش ویزیت میشود. آزمایشات بیمار طبیعی بوده و بیمار علامتی ندارد. نوارقلبی اولیه بیمار تاکیکاردی سینوسی دارد. بیمار یک دوز شارکول دریافت کرده است. کدام اقدام در بیمار لازم نیست؟

الف) مانیتورینگ قلبی

ب) تکرار نوار قلب

ج) مشاوره روانپزشک

د) همه موارد

 

پاسخ: 

بیماری که دچار مصرف عمدی داروست به معنای خطر تکرار است و باید مشاوره روانپزشک شود. اما علاوه بر ارزیابی ریسک تکرار و نیاز به درمان مشکل روانپزشکی بیمار، بیمار ما دارای تاکیکاردی سینوسی است که به تنهایی نیازی به درمان ندارد مگر اینکه با هیپوتانسیون همراه باشد. از طرفی تاکیکاردی سینوسی قابل ترخیص نیست مگر اینکه ثابت شود تنها یافته در بیمار است و اثر جدی ندارد که برای اطمینان باید بیمار را برای 24 ساعت مانیتورینگ کرد به شرط آنکه این تاکیکاردی پس از 6 ساعت از مصرف ادامه داشته باشد. در بیمار فوق لازم است الان که 8 ساعت از بستری گداشته است نوار قلبی تکرار شود اگر تاکیکاردی رفع شده باشد از نظر مسمومیت بیمار موردی نداشته و قابل ترخیص است.

گزینه الف صحیح نیست.

سوال و جواب:درمان در مسمومیت با CAs

کدام پروتکل درمانی در مسمومیت با CAها مفید نیست؟

الف) امکان شستشو پس از 2 ساعت از مصرف

ب) امکان تجویز شارکول در 2 دوز متوالی

ج) نیاز به اینتوباسیون

د) مصرف فیزوستیگمین جهت دلیریوم طولانی

 

پاسخ:

پروتکل درمانی مسمومیت با داروهای ضدافسردگی حلقوی به قرار زیر است:

1) برقراری راه هوایی و تهویه(AB): اولین اقدام در بیمار با اختلال هوشیاری و یا هر بیمار اورژانسی انجام اقدام اولیه یا همان ABC است. بیماران مسموم با داروهای CAها به دلیل اثرات دارو مستعد تغییر در سطح هوشیاری هستند. درمان پایه‌ای برقراری راه هوایی و اکسیژن رسانی کافیست.

2) درمان هیپوتانسیون: مایع درمانی فاز اولیه است. اگر به درمان با مایع پاسخ ندهد درمان با بیکربنات سدیم شروع میشود. درمان مرحله بعدی در صورت عدم پاسخ به درمانهای یادشده اینوتروپ/ وازوپرسور است.

3) قلیایی کردن: این اقدام هم باعث بهبود اثرات قلبی دارو و تغییرات مشاهده شده در نوارقلبی میشود و هم باعث افزایش اتصال دارو به پروتئین در خون شده که اثرات ناشی از داروی آزاد در خون را خنثی میکند.

4)  درمان آریتمی: یکی از درمان‌های اولیه در این بخش استفاده از بیکربنات سدیم، لیدوکائین و حتی منیزیوم است.

5) کنترل تشنج: بهترین درمان استفاده از بنزودیازپین‌هاست. اگر پاسخ نداد باربیتورات‌ها و پروپوفول در گام بعدی استفاده میشود. فنی توئین جایی در درمان تشنج در مسمومیت‌ها ندارد.

6) شستشوی دستگاه گوارش: عموما در مسمومیت شستشوی معده در 1 تا 2 ساعت اولیه که دارو در معده است اندیکاسیون دارد اما در داروهای ضدافسردگی حلقوی به دلیل اثرات آنتی کولینرژیکی دارو انتظار میرود شستشوی معده را بتوان در مدت طولانی تری(تا 12 ساعت) از مصرف انجام داد.

7) ذغال فعال: عموما تجویز تک دوز دارو توصیه میشود اما در مواردی که اثرات دارو روی سیستم عصبی و یا قلبی عروقی واضح است توصیه به دادن دوز دوم نیز میشود. دادن دوز دوم ذغال باید با سمع صداهای روده ای باشد تا از بروز عارضه تجمع ذغال جلوگیری شود.

8) امولسیون چربی: در مراحل انتهایی مسمومیت که راهکاری دیگری بنظر نمیرسد پاسخگو باشد این روند درمانی توصیه میشود. بیمارانی که ارست قلبی دارند گاهی به درمان پاسخ میدهند.

9) ECHMO: یکی از درمانهای مفید است اما فراهم کردن آن در بسیاری از بیمارستانها مقدور نیست و یا زمانبر است. در هر صورت بای پاس کردن قلب میتواند فرصت را برای خروج دارو فراهم کند.

استفاده از فیزوستیگمین جهت کنترل علایم آنتی کولینرژیکی همچون دلیریوم طولانی مدت و مقاوم به درمان با بنزودیازپین‌ها در سندروم‌های آنتی کولینرژیکی توصیه میشود اما در بیماران قلبی و یا مسمومیت با CAها خطر مرگ زیادی دارد و قدغن است.

پاسخ د

سوال و جواب: تعیین تکلیف بیمار مسموم با بتابلوکرها

مرد 31 ساله‌ای به دنبال مشاجره با همسرش اقدام به خوردن تعدادی نامشخص از اتنولل و متورال حدود 1 ساعت کرده است. بیمار به اورژانس منتقل میشود. علامتی ندارد. علایم حیاتی پایدار است. هوشیار است. کدام اقدام درمانی صحیح است؟

الف) تحت نظر برای 8 ساعت

ب) نوارقلب

ج) تجویز شارکول

د) تجویز گلوکاگن

پاسخ کیس...

بیمار داروهای بتابلوکری مصرف کرده که در طرح ژنریک ما به شکل آهسته رهش وجود ندارند. از طرفی بیمار علامتدار نیست. در این شرایط کافیست بیمار برای 6 ساعت تحت نظر باشد و علامتی نداشته در عین حال نوار قلبی طبیعی داشته باشد در صورتی که ذغال فعال تک دوز دریافت کرده باشد قابل ترخیص است.

همین بیمار اگر ترکیبات آهسته رهش مصرف کرده باشد لازم است حداقل برای 8 ساعت تحت نظر باشد. در مورد سوتالول باید احتیاط بیشتری کرده و حداقل 12 ساعت بیمار تحت نظر باشد.

در بیماری که علامتی ندارد نیازی به استفاده از درمان پادزهری در بیمار نیست.

گزینه د لازم نیست.

برای دانلود فایل pdf مسمومیت با بتابلوکرها اینجا کلیک کنید.

سوال و جواب: بیمار مسنی که تعدادی کارودیلول را یکجا خورده است...

بیماری 67 ساله‌ای را به دلیل مصرف تعدادی قرص کارودیلول به بیمارستان آورده‌اند. بیمار هوشیاری است. حدود 3 ساعت قبل دارو را خورده است. علایم حیاتی بیمار که سابقه فشارخون دارد به قرار زیر است:

BP= 90/45

PR= 55

RR= 13

(SPO2= 96%(Room air

BS= 90

کدام اقدام در این بیمار اندیکاسیون ندارد؟

الف) گذاشتن NGT و شستشو

ب) آتروپین وریدی

ج) شارکول

د) تجویز D/S به عنوان مایع وریدی

پاسخ کیس...

یکی از اقدامات مرسوم در مسمومیت شستشوی دستگاه گوارش مملو از داروست. این اقدام برای داروهای خطرناکی مانند کلسیم بلوکرها، بتابلوکرها و ... زمانی اندیکاسیون دارد که بیمار در یک و حداکثر دوساعت اولیه پس از مصرف مراجعه کند. با گذشت زمان دارو از معده تخلیه شده و تخلیه معده ارزشی ندارد. در این بیمار سه ساعت از زمان مصرف گذشته است بنابراین انتظار نداریم دارویی در معده مانده باشد.

آتروپین در مسمومیت با بتابلوکرها زمانی استفاده میشود که بخواهیم برای بیماری که کاندید شستشوی معده است لوله معده بگذاریم اما به دلیل برادیکاردی ریسک این کار زیاد  است و با زدن آتروپین برادیکاردی بیمار را کنترل میکنیم. از طرفی این دارو در برادیکاردی علامتدار مانند افت فشارخون همزمان اندیکاسیون دارد. این بیمار سابقه‌ای از فشارخون دارد بنابراین فشار سیستولی 90 میلیمتر جیوه فشارپایینی است.

شارکول در بیماران مسموم با بتابلوکرها اندیکاسیون دارد. عموما تک دوز کفایت میکند. اگر ترکسیب آهسته رهش است میتوان دوزهای بعدی را هم داد به شرط آنکه آتروپین همزمان استفاده نشود چرا که آتروپین حرکات دستگاه گوارشی را مختل کرده و شانس بروز توده شارکولی را به همراه دارد.

بهترین مایع برای بیماران مسموم با بتابلوکرها مایعی ایزوتونیک است که بتواند فشارخون را بالا ببرد از طرفی با توجه به افت قندخون در بیمارام مسموم با این دسته داروییی نیازمند به قند هم هستیم. بهمین دلیل بهترین مایع وریدی انفوزیون D/S است.

گزینه الف صحیح است.

برای دانلود فایل pdf مسمومیت با بتابلوکرها اینجا کلیک کنید.