در تشخیص انواع ضایعات ناشی از افزایش فشارخون باید از در دسترس‌ترین و دقیق‌ترین وسایل استفاده کرد. به فرض در بیمار با علایم دال بر آسیب سیستم عصبی مرکزی بهترین و در دسترس‌ترین روش سی تی اسکن است. درست است که MRI میتواند سکته‌های ایسکمیک را بخوبی نشان دهد اما کارآیی آن در تشخیص SAH و ICH کمتر از سی تی اسکن است.
برای آشنایی با فایل پی دی اف برخورد با اورژانس‌های فشارخون اینجا کلیک کنید.
برای آشنایی با فایل پاورپوینت اجرایی برخورد با اورژانس‌های فشارخون اینجا کلیک کنید.
مرد جوانی را با افت هوشیاری در شب یلدا به اورژانس می آورند. بیمار پاسخی به محرک دردناک ندارد. علایم حیاتی بیمار نرمال گزارش شده است. دوستان بیمار عنوان میکنند که 3 ساعت قبل از هم جدا شده اند و بیمار به منزلی که به تازگی به آنجا اسباب کشی کرده است رفته است. قند خون بیمار بر بالین بررسی نشده است اما با توجه به سابقه قند خون پرسنل 115 برای بیمار دکستروز 50% شروع کرده اند که در حال حاضر قند بیمار پس از اتمام یک ویال دکستروز 210 mg/dL است.
برای بیمار سی تی اسکن از مغز انجام میشود.
با توجه به شرایط بیمار و سی تی اسکن بیمار کدام علت برای بروز علایم بیمار کمتر محتمل است؟
الف) هیپوگلیسمی
ب) مسمومیت با متانول
ج) مونوکسیدکربن
د) هیپوکسی
پاسخ: سی تی اسکن بیمار حکایت از نکروز در پوتامن دارد. تشخیص‌های افتراقی این یافته مسمومیت با متانول، سیانید و یا مونوکسیدکربن، هیپوتانسیون، هیپوکسی، هیپوگلیسمی، هیپرآمونیا، انسفالوپاتی ورنیکه، ترومبوز وریدهای عمقی مغزی، انسداد شریانی، توکسوپلاسموز مغزی، لنفوم مغزی اولیه، نروفیبروماتوز تیپ 1، اختلالات مادرزادی و ... است. در شرح حال بیمار انتقال به منزلی جدید در فصل زمستان عنوان شده که میتواند دلیلی برای استفاده از وسایل گرمایشی با سوخت فسیلی(گاز) و احتمال مسمومیت با مونوکسیدکربن باشد. هیپوکسی خود میتواند هم ناشی از ممسومیت با مونوکسیدکربن و هم انتشار گاز طبیعی با دوز بالا در محیط باشد که میتواند هیپوکسی بدهد.
سابقه دیابت بیمار عاملی برای مسمومیت با داروهای دیابت و یا افت قندخون ناشی از خوردن و یا تزریق انسولین و عدم مصرف غذا را داشته باشد که هیپوگلیسمی میدهد.
تنها مسمومیت با متانول است که اگرچه میتواند اثرات مشابهی در سی تی اسکن بیمار بگذارد اما نیازمند زمان طولانی تری است. مسمومیت با متانول اگر خالص باشد 3 تا 4 ساعت زمان لازم دارد تا اسیدوز بدهد که در مراحل انتهایی مسمومیت اثرات مغزی قابل رویت در سی تی اسکن شروع میشود. اگر بیمار متانول و اتانول مخلوط خورده باشد شروع اثرات 12 تا 24 ساعت زمان میبرد.
پاسخ ب بعید است که اثرات اینچنینی داشته باشد.
بیماری با مصرف الکل به اورژانس انتقال داده میشود. بیمار هوشیار نیست(کما) اما معاینه بالینی علایم لوکالیزه ندارد. مردمک‌های قرینه با سایز 6 میلیمتر و واکنش به نور دارد. علایم حیاتی پایدار است. قند خون بر بالین 188 mg/dL بوده است.
سطح خونی اتانول ارسال میشود که 200 mg/dL گزارش میشود. در این بیمار کدام اقدام صحیح است.
الف) سی تی اسکن مغزی
ب) تحت نظر بودن برای 4 ساعت و در صورت عدم بهبودی سی تی اسکن مغزی
ج) تحت نظر برای 12 ساعت و در صورت عدم بهبودی سی تی اسکن
د) صرفا تحت نظر کافیست.
پاسخ: اگر در بیمار کومایی سطح خونی کمتر از 300 mg/dL است و یا در بیمار کومایی بالای 300 mg/dL است اما با گذشت زمان محدودی تغییر در هوشیاری بیمار ایجاد نمیشود نیازمند سی تی اسکن مغزی است. اگر لازم بود میتوان LP پس از سی تی اسکن انجام شود.
گزینه الف صحیح است.
جوان 30 ساله‌ای را 2 ساعت پس از مصرف مشروبات الکلی با افت هوشیاری به اورژانس می آورند. در بررسی انجام شده اسیدوز تنفسی شدید دارد که بیمار را اینتوبه میکنند. در بررسی انجام شده اسیدوز تنفسی + مختصر اسیدوز متابولیک دارد. سطح لاکتات افزایشی ندارد. قند خون بیمار 100 mg/dLاست و فشارخون 90/65 دارد. علایم از تروما ندارد و معاینه مردمک‌ها دو طرف دیلاته وبا واکنش به نور است.
کدام اقدام درمانی در بیمار ضروری نیست؟
الف) سنجش قند خون و شروع D/S
ب) تجویز 100 میلیگرم تیامین Stat و روزانه
ج) دیالیز
د) سی تی اسکن از مغز
پاسخ: بیمار دچار مسمومیت حاد با الکل است. مایع درمانی در این بیماران بر اساس وضعیت قندخون و نیاز به مایع است. عموما بیماران قندخون طبیعی اما قند مغزی پائین هستند بنابراین تجویز مایعات قندی کار مفیدی است. از طرفی در کیس مورد نظر فشارخون بیمار مرزی است و بهتر است مایع دریافت کند که D/S مایع مناسبی است.
درمان‌های پایه‌ای همچون دریافت 100 میلیگرم تیامین پایه و روزانه در کنار فولات روزانه لازم است.
با توجه به افت هوشیاری و اسیدوز تنفسی که حکایت از نارسایی تنفسی دارد میتوان بیمار را کاندید دیالیز کرد. این دیالیز متفاوت از معیارهای دیالیز برای بیماران مسموم با متانول است. این بیمار هنوز برای بروز اسیدوز متابولیک ناشی از متانول وقت دارد ضمن اینکه در بررسی انجام شده اسیدوز متابولیک جدی ندارد.
سی تی اسکن زمانی لازم است که معاینه دال بر تروما، علایم موضعی باشد. اگر نشانه‌ای از تروما نیست میتوان تا چندین ساعت به بیمار فرصت داد. اگر هوشیاری بیمار تغییر نکرد و یا بدتر شد باید بررسی مغزی انجام شود.
گزینه د لازم نیست و باید تا چندین ساعت(4-6 ساعت) تحمل کرد.
پلیس به صحنه تصادفی میرود که در آن فردی سوار برخودر و با سرعت بالا در حین انجام حرکات مارپیچ دچار حادثه شده است. بیمار دچار استفراغ و افت هوشیاری است. از بیمار تست تنفسی انجام داده اند که سطح الکل بالا گزارش شده است. نمونه ای از خون بیمار در صحنه حادثه ارسال شده است که در زمان حضور بیمار در اورژانس گزارش آن در دسترس شما قرار میگیرد.
سطح اتانول: 150 mg/dL
برای این بیمار کدام اقدام صحیح است؟
الف) شستشوی معده
ب) ذغال فعال
ج) سی تی اسکن از مغز
د) همه موارد
پاسخ: بیمار مورد بحث مورد تست تنفسی قرار میگیرد که برای اطمینال از پاسخ آن لازم است شرایط خاصی مدنظر قرار گیرد. از جمله اینکه اگر بیمار الکل مصرف کرده باشد و این الکل را استفراغ بکند در صورت انجام تست تنفسی پاسخ میتواند به صورت کاذب بالا باشد. از طرفی در بیمار با افت هوشیاری که همکاری لازم برای بازدم ندارد میتواند بازدم کافی نداشته و تست منفی کاذب شود. نمونه خونی در شرایطی این چنینی بسیار مناسب است.
بیماری که به دنبال تروما مولتیپل دچار افت هوشیاری و استفراغ شده است لازم است از نظر آسیب مغزی بررسی شود بهمین دلیل سی تی اسکن مغزی لازم است. اما دادن ذغال و یا شستشوی معده آنهم بدون حمایت راه‌های هوایی کار درستی نیست ضمن اینکه الکل چسبندگی به ذغال ندارد.
گزینه ج صحیح است.
کودک 4 ساله‌ای میزان نامشخصی از الگزیر دیفن هیدرامین را یکجا خورده است و با افت هوشیاری به بیمارستان می آورند. در معاینه شواهدی از تروما دیده نمیشود و مادر عنوان میکند که شیشه دارو خالی است اما میداند که تنها 2 نوبت به کودک داده است. کدام اقدام در این بیمار صحیح نیست؟
الف) بررسی قندخون بر بالین
ب) سی تی اسکن از مغز
ج) مانیتورینگ قلبی
د) نوارقلب
پاسخ: بیمار با افت هوشیاری به دنبال مصرف دارو یکی از عوارض داروهای با اثرات آنتی کولینرژیک، خواب آور و ... است. در این بیماران باید بررسی علل دیگر افت هوشیاری را در ذهن داشت. اما در کودکی که به علت مصرف اتفاقی دارو دچار افت هوشیاری میشود عموما علتی مغزی برای افت هوشیاری نمیتوان یافت مگر اینکه شواهدی از تروما دیده شود.
بررسی قندخون هم به دلیل مسمومیت و هم به دلیل الکل در ترکیبات الگزیر لازم است. دیفن هیدرامین در دوزهای بالا ایجاد آریتمی مکند بنابراین با توجه به علامت جدی و شدید همچون افت هوشیاری لازم است بیمار به تخت مانیتوردار انتقال داده شود و نوار قلبی پایه‌ای از کودک گرفته شود.
گزینه ب اقدام مناسبی نیست.