مسمومیت با دیگوکسین یکی از مسمومیت‌های رایج در بین پزشکاتن و کادر درمانی پزشکی و پیراپزشکی است. متاسفانه به دلیل مشکلات گرانی دلار و گرانی ذاتی پادزهر دیگوکسین بسیاری از بیماران با مسمومیت شدید دچار آریتمی و مرگ ناشی از این دارو میشوند.
برای آشنایی با این دارو میتوان 2 شکل از فایل آموزشی را دانلود کرد.
برای دانلود فایل pdf اینجا کلیک کنید.
برای دانلود فایل پاورپوینت اجرایی اینجا کلیک کنید.
زن جوانی بدون سابقه مصرف دارویی اقدام به خوردن قرص‌های پدرش را میکند که بیماری قلبی و دیابت دارد. بیمار حدود 8 ساعت پس از مصرف داروها از مرکزی دیگر به مرکز شما ارجاع داده میشود.
قند بر بالین بیمار 120 mg/dL و علایم حیاتی به قرار زیر است:
PR= 40
BP= 88/60
SPO2= 95%
نوارقلبی بیمار برادیکاردی سینوسی را نشان میدهد. به بیمار آتروپین زده میشود که ضربان در حدود 50 میرسد. مایع درمانی وریدی برای بیمار با نرمال سالین آغاز میشود.
برای بیمار آزمایشات روتین و سطوح دارویی ارسال میشود که تنها سطح دیگوکسین بیمار 4 ng/L مثبت آمده است.
K= 4.9
Na=138
Ca= 9.5
Mg= 1.5
برای بیمار توصیه به تجویز Fab دیگوکسین میشود. کدام گزینه معیار درمان با Fab است؟
الف) برادیکاردی
ب) پتاسیم بالای 4.5 mEq/L
ج) سطح دیگوکسین
د) هیچکدام
پاسخ: پادزهر باعث کاهش غلظت دیگوکسین آزاد سرمی و پتاسیم میشود. اندیکاسیون مصرف آن:
1) هر نوع دیس ریتمی مربوط به دیگوکسین بدون توجه به سطح سرمی
2) پتاسیم بیش از 5 mEq/L در مسمومیت حاد و یا مزمن
3) سطح سرمی دیگوکسین که به صورت مزمن بالاست و با علایم گوارشی، اختلال هوشیاری و یا دیس ریتمی همراه است. به عبارتی سطح بالا همراه با علایم قلبی یا غیرقلبی.
4) سطح دیگوکسین بالای 15 ng/mL در هر زمان یا بالای 10 ng/mL پس از 6 ساعت از مصرف.
5) مصرف حاد 10 میلیگرم دیگوکسین در فرد بالغ یا 4 میلیگرم در کودک(بیش از 0.1 mg/Kg) که این همان دوز منجر به مرگ است.
مسمومیت با استروئیهای فعال کننده قلبی(CASs) غیردیگوکسینی
گزینه الف برادیکاردی است که تنها یک دوز آتروپین گرفته و تا 2 میلیگرم فرصت برای بررسی پاسخ است. اگر برادیکاردی بیمار پاسخ ندهد معیاری برای درمان است.
در واقع این بیمار در حال حاضر معیاری برای شروع Dig Fab ندارد.
تفاوت مابین مسمومیت حاد و مزمن دیگوکسین در بالین کجاست؟
الف) علایم بینایی
ب) علایم سیستم عصبی مرکزی
ج) علایم گوارشی
د) دیس ریتمی
پاسخ: اختلالات بینایی در مسمومیت مزمن دیده شده و شامل اختلالات بینایی گذرا، تاری دید، فتوفوبیا، اسکوتوما و دیدن جرقه یا فلش در میدان بینایی، کاهش دقت بینایی، انحراف در دید رنگی مانند دیدن هاله زرد رنگ پیرامون نور باشد.
مابقی گزینه ها هم در مسمومیت مزمن و هم حاد دیده میشوند. در مسمومیت حاد عموما علامی گوارشی نسبت به علایم سیستم عصبی نمود بیشتری دارند در حالی که در مسمومیت مزمن عموما علایم سیستم عصبی مرکزی برتری دارند.
دیس ریتمی هم به شکل برادیکاردی و هم تاکیکاردی بطنی در هر دو شکل مسمومیت دیده میشوند با این تفاوت که دیس ریتمی در مسمومیت حاد عموما در مراحل انتهایی بروز میکنند.
گزینه الف صحیح است.
زن جوان 28 ساله ای ادعا میکند که شب گذشته ساعت 11 اقدام به خوردن تعداد نامشخصی قرص دیگوکسین کرده است. ساعت 6 صبح به اورژانس مراجعه میکند. بیمار علامتی ندارد. علایم حیاتی پایدار است. از بیمار نوار قلبی گرفته میشود که NSR با ضربان 77 است. کدام اقدام در این بیمار صحیح است؟
الف) ذغال فعال
ب) شستشوی معده
ج) بستری در بخش مراقبت‌های ویژه
د) ترخیص پس از مشاوره روانپزشکی
پاسخ: عنوان میشود که اگر بیمار در چند ساعت اولیه از مصرف فاقد علایم تهوع و استفراغ باشد بعید است مسمومیت رخ بدهد. این بیمار فاقد علامت، دارای علایم حیاتی و نوار قلبی طبیعی است که بعید است مسمومیتی برایش رخ داده باشد. درمانهای دیگر یاد شده هم با گذشت زمان زیاد بعید است که کاربردی داشته باشد. بنابراین بهتر است بیمار پس از ویزیت روانپزشکی مرخص شود.
گزینه د پاسخ صحیح است.
مصرف هر کدام از داروی زیر باعث افزایش خطر مسمومیت با دیگوکسین میشود بجز؟
الف) آزیترومایسین
ب) آملودیپین
ج) آمیودارون
د) اسپیرونولاکتون
پاسخ: تعدادی از مسمومیت‌های دیگوکسین در افراد مصرف کننده دارو به دلیل تداخل دارویی و تغییر در اتصال پروتئینی و کینتیک دیگوکسین بروز میکند. مصرف همزمان داروهایی همچون وراپامیل، دیلتیازم، آمیودارون، اسپیرونولاکتون باعث افزایش خطر مسمومیت با دیگوکسین میشود.
مصرف آنتی بیوتیک‌هایی که فلور دستگاه گوارش را تغییر میدهند باعث کاهش فلور تخریب کننده دیگوکسین و افزایش مسمومیت میشوند. در این بین ماکرولیدها بیشترین خطر را دارند. تغییر فلور روده ای میتواند سطح دیگوکسین را تا 2 برابر افزایش دهد.
گزینه ب تداخلی با دیگوکسین ندارد.
در صورت مصرف همزمان بروفن با هر کدام از داروهای زیر شانس مسمومیت افزایش می یابد بجز:
الف) دیگوکسین
ب) لیتیوم
ج) گلی بنکلامید
د) پروپرانولل
پاسخ سوال:
مصرف همزمان NSAIDها با هر کدام از داروهای زیر شانس مسمومیت را افزایش میدهد:
آمینوگلیکوزیدها
دیگوکسین
لیتیوم
متوترکسات
سولفونیل اوره‌ها
در حالیکه با داروهای ضدفشارخونی همچون دیورتیکهای لوپ، تیازیدها و بتابلوکرها اثرات آنها را کاهش میدهد و اثرات ضدفشاری دارو تقلیل پیدا میکند.
گزینه د صحیح است.
بیماری دارویی قلبی خورده که مشخص نیست. در آزمایشات بیمار موارد زیر دیده میشود:
BS= 200
Cr= 0.8
Na= 138
K= 6.4
کدام مسمومیت برای بیمار مطرح است؟
الف) بتابلوکرها
ب) کلسیم بلوکرها
ج) دیگوکسین
د) مخدرها
پاسخ سوال:
در این کیس شاهد وضعیت کلیه طبیعی به همراه افزایش پتاسیم هستیم. این شرایط در مسمومیت با دیگوکسین دیده میشود. مسمومیت با دیگوکسین از تشخیص‌های افتراقی مسمومیت با کلسیم بلوکرها و بتابلوکرهاست. این نظر این تشخیص افتراقی مهم است چون درمان آن کاملا با آنها متفاوت است. از طرفی درمان با کلسیم در مسمومیت با دیژیتال‌ها ممنوع است.
گزینه ج صحیح است.
برای دانلود فایل pdf آموزش مسمومیت با کلسیم بلوکرها اینجا کلیک کنید.
مسمومیت با کدام دسته دارویی وضعیت اسید و باز مشابه DKA میدهد؟
الف) بتابلوکرها
ب) کلسیم بلوکرها
ج) دیگوکسین
د) مخدرها
پاسخ سوال:
بدلیل افت فشارخون، داروهای قلبی اثرگذارنده برفشارخون و پمپاژ قلب میتوانند اسیدوز متابلولیک بدهند. در بین داروهای قلبی، کلسیم بلوکرها باعث افزایش در قندخون شده و کلینیکی مشابه DKA ایجاد میکنند.
قندبالای خون در این نوع از مسمومیت و در کنار آن استفاده از پادزهر گلوکاگن اندکی درمان را مشکل ساز میکند چرا که گلوکاگن میتواند قند را افزایش دهد و در بیماران با قند بالا بالاخص دیابتی این اثر شرایط را دو چندان مشکل می‌سازد.
گزینه ب صحیح است.
برای دانلود فایل pdf آموزش مسمومیت با کلسیم بلوکرها اینجا کلیک کنید.