معیارهای درمانی در دیسکسیون آئورت

معیارهای درمان ایده آل:

1. ضربان قلب 60 و کمتر
2. فشارخون سیستولی مابین 100-140(< 120)

داروهای انتخابی:

اسمولول

لابتالول

• بتا آگونیست‌ها قبل از وازودیلاتورها

اگر بتابلوکرها کنترااندیکه باشد میتوان از:

1. دیلتیازم
2. آنتاگونیست‌های آلفا آدرنرژیک
3. بنزودیازپین‌ها
4. وازودیلاتورها: (نیتروپروساید)

 

برای آشنایی با فایل پی دی اف برخورد با اورژانس‌های فشارخون اینجا کلیک کنید.

برای آشنایی با فایل پاورپوینت اجرایی برخورد با اورژانس‌های فشارخون اینجا کلیک کنید.

افت فشارخون بدتر از فشارخون بالا

یکی از خطاهای رایج در کنترل فشارخون افت زیاد از حد فشارخون است.

• مراقب افت شدید فشارخون باشید

 به فرض در بیماران مبتلا به سکته های مغزی ایسکمیک بدن با افزایش فشارخون تلاش میکند تا خونرسانی را به نواحی پیرامون منطقه آسیب افزایش دهد تا از بروز آسیب بیشتر جلوگیری کند. افت فشارخون بیش از حد باعث کاهش خونرسانی به نواحی در معرض آسیب شده و باعث افزایش وسعت آسیب میشود.

 

برای آشنایی با فایل پی دی اف برخورد با اورژانس‌های فشارخون اینجا کلیک کنید.

برای آشنایی با فایل پاورپوینت اجرایی برخورد با اورژانس‌های فشارخون اینجا کلیک کنید.

سوال و جواب:درمان در مسمومیت با CAs

کدام پروتکل درمانی در مسمومیت با CAها مفید نیست؟

الف) امکان شستشو پس از 2 ساعت از مصرف

ب) امکان تجویز شارکول در 2 دوز متوالی

ج) نیاز به اینتوباسیون

د) مصرف فیزوستیگمین جهت دلیریوم طولانی

 

پاسخ:

پروتکل درمانی مسمومیت با داروهای ضدافسردگی حلقوی به قرار زیر است:

1) برقراری راه هوایی و تهویه(AB): اولین اقدام در بیمار با اختلال هوشیاری و یا هر بیمار اورژانسی انجام اقدام اولیه یا همان ABC است. بیماران مسموم با داروهای CAها به دلیل اثرات دارو مستعد تغییر در سطح هوشیاری هستند. درمان پایه‌ای برقراری راه هوایی و اکسیژن رسانی کافیست.

2) درمان هیپوتانسیون: مایع درمانی فاز اولیه است. اگر به درمان با مایع پاسخ ندهد درمان با بیکربنات سدیم شروع میشود. درمان مرحله بعدی در صورت عدم پاسخ به درمانهای یادشده اینوتروپ/ وازوپرسور است.

3) قلیایی کردن: این اقدام هم باعث بهبود اثرات قلبی دارو و تغییرات مشاهده شده در نوارقلبی میشود و هم باعث افزایش اتصال دارو به پروتئین در خون شده که اثرات ناشی از داروی آزاد در خون را خنثی میکند.

4)  درمان آریتمی: یکی از درمان‌های اولیه در این بخش استفاده از بیکربنات سدیم، لیدوکائین و حتی منیزیوم است.

5) کنترل تشنج: بهترین درمان استفاده از بنزودیازپین‌هاست. اگر پاسخ نداد باربیتورات‌ها و پروپوفول در گام بعدی استفاده میشود. فنی توئین جایی در درمان تشنج در مسمومیت‌ها ندارد.

6) شستشوی دستگاه گوارش: عموما در مسمومیت شستشوی معده در 1 تا 2 ساعت اولیه که دارو در معده است اندیکاسیون دارد اما در داروهای ضدافسردگی حلقوی به دلیل اثرات آنتی کولینرژیکی دارو انتظار میرود شستشوی معده را بتوان در مدت طولانی تری(تا 12 ساعت) از مصرف انجام داد.

7) ذغال فعال: عموما تجویز تک دوز دارو توصیه میشود اما در مواردی که اثرات دارو روی سیستم عصبی و یا قلبی عروقی واضح است توصیه به دادن دوز دوم نیز میشود. دادن دوز دوم ذغال باید با سمع صداهای روده ای باشد تا از بروز عارضه تجمع ذغال جلوگیری شود.

8) امولسیون چربی: در مراحل انتهایی مسمومیت که راهکاری دیگری بنظر نمیرسد پاسخگو باشد این روند درمانی توصیه میشود. بیمارانی که ارست قلبی دارند گاهی به درمان پاسخ میدهند.

9) ECHMO: یکی از درمانهای مفید است اما فراهم کردن آن در بسیاری از بیمارستانها مقدور نیست و یا زمانبر است. در هر صورت بای پاس کردن قلب میتواند فرصت را برای خروج دارو فراهم کند.

استفاده از فیزوستیگمین جهت کنترل علایم آنتی کولینرژیکی همچون دلیریوم طولانی مدت و مقاوم به درمان با بنزودیازپین‌ها در سندروم‌های آنتی کولینرژیکی توصیه میشود اما در بیماران قلبی و یا مسمومیت با CAها خطر مرگ زیادی دارد و قدغن است.

پاسخ د

سوال و پاسخ: وقتی بیمار مسموم زمان درست مصرف دارو را نمی‌گوید...

زن 33 ساله‌ای را به دلیل مصرف دوز بالایی از استامینوفن به اورژانس می‌آورند. برای بیمار طبق گفته‌هایش که زمان مصرف 3 ساعت قبل از پذیرش بوده است یک ساعت بعد سطح ارسال میشود. پاسخ آزمایشگاه 55 mg/dL است. بیمار علامتی ندارد. به بیمار شرایط توضیح داده میشود که مرخص است. در این زمان بیمار عنوان میکند که دروغ گفته و زمان مصرف یکساعت قبل از بستری شدن وی است. با توجه به سطح در دسترس و فقدان علایم بیمار روند درمانی شما چگونه است؟

الف) با توجه به فقدان علامت مرخص است.

ب) تکرار آزمایش

ج) شروع درمان با NAC

د) سطح غیرسمی است و مرخص است.

 

پاسخ کیس:

زمانیکه سطح قبل از 4 ساعت ارسال شود در صورتیکه نتیجه فقدان استامینوفن باشد(کمتر از 5mg/dL) در این صورت این سطح ارزشمند است. هر عددی فرای این قابل تفسیر نیست و لازم است در زمانی بعد از 4 ساعت از مصرف تکرار شود.

حال اگر سطح ارسال شد و نتیجه قبل از 6 تا 8 ساعت از مصرف در دسترس است که صبر میکنیم و بر اساس نتیجه درمان را شروع میکنیم اما اگر سطح پس از 8 ساعت در دسترس است لازم است بر اساس شرح حال بیمار درمان را شروع کنیم.

گزینه ب صحیح است.

سوال و جواب: مننژیت آسپتیک ناشی از مصرف NSAIDها

کدام یافته در مننژیت آسپتیک ناشی از NSAIDها صحیح نیست؟

الف) افزایش پروتئین در مایع CSF

ب) افزایش قند در مایع CSF

ج) افزایش لنفوسیت در مایع CSF

د) عدم نیاز به داروی آنتی بیوتیک و آنتی ویرال

 

پاسخ سوال:

مننژیت آسپتیک ناشی از دارو در تعدادی از داروهای این دسته گزارش شده است. داروهایی همچون ایبوپروفن، ناپروکسن، پیروکسیکام، دیکلوفناک. در این بین بیشترین گزارش مربوط به ایبوپروفن است که احتمالا ناش از مصرف رایج آن باشد. مطالعات احتمال یک واکنش ایمنی را مطرح میکند و این اختلال بیشتر در بیماران مبتلا به SLE و بیماری‌های بافت همبندی میکس دیده میشود.

علایم مننژیت آسپتیک شامل تب و لرز، سردرد، علایم تحریک مننژ، تهوع، استفراغ و اختلال در سطح هوشیاری. در بررسی مایع مغزی نخاعی پلئوسیتوزیس(وجود تعداد زیادی لنفوسیت در مایع مغزی نخاعی)، افزایش پروتئین و گلوکز طبیعی دیده میشود.

گزینه ب پاسخ سوال است.