سوال و جواب: عوارض اتیلن گلیکول

کدام عارضه زیر در مسمومیت با اتیلن گلیکول ممکن است برای بیمار بروز کند؟

الف) تاری دید

ب) اختلال در حرکات چشم

ج) نارسایی کلیه

د) هیچکدام

پاسخ: عوارضی که برای مسمومیت با اتیلن گلیکول ممکن است بجای بماند شامل اختلال در کلیه است که عموما بهبود مییابد اما در تعدادی از بیماران ممکن است به دیالیز طولانی مدت و حتی نارسایی منجر شود.

هز عوارض دیگر رسوب کلسیم در اعصاب مغزی است که شامل اعصاب (۲، ۵، ۷، ۸، ۹، ۱۰، ۱۲) میشود که هیچکدام از اعصاب یاد شده در حرکات چشمی نقش ندارند. تاری دید از عوارض متانول است و در مسمومیت با اتیلن گلیکول رخ نمیدهد.

گزینه ج صحیح است.

سوال و جواب: زن جوانی با مصرف شیشه شور

زن جوانی از ظرفی که حاوی شیشه شور ماشین بوده است خورده است. بیمار با حالت منگی به اورژانس انتقال می یابد. حدود 2 ساعت قبل خورده است. در آنالیز خون شریانی اسیدوز یا آلکالوز ندارد. در بیمارستان سطح الکل‌ها قابل بررسی نیست. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) تجویز ذغال فعال

ب) شستشوی معده

ج) دیالیز

د) هیچکدام

پاسخ: این بیمار ممکن است مسمومیت با متانول یا اتیلن گلیکول داشته باشد اما زمان کوتاهی از مصرف گذشته است و هنوز نمی تواند علایم نشان بدهد. برای بروز اسیدوز حدود 6 ساعت از مصرف اتیلن گلیکول و حدود 12 تا 24 ساعت از مصرف متانول زمان لازم است. البته در متانول ممکن است بسته به خلوص آن زمان از 3-4 ساعت تا بیش از 24 ساعت متغیر باشد.

این بیمار با شک به مسمومیت با الکل‌های سمی کاندید بستری است. اما هیچکدام از اقدامات مانند شستشوی معده با توجه به زمان گذشته و سرعت جذب بالای الکل‌ها، ذغال فعال با توجه به چسبندگی محدود الکل به ذغال مفید نیست. دیالیز نیاز به شروع اثرات الکل سمی دارد و با توجه به نبود اسیدوز نمیتوان شروع کرد. اگر دسترسی به سطوح الکل‌ها وجود دارد میتوان از سطح بالای 25 mg/dL برای اتیلن گلیکول و متانول دیالیز اندیکاسیون دارد. در زمانی که سطح در دسترس نیست و تشخیص درستی در دسترس نیست باید منتظر بروز اسیدوز بود.

گزینه د صحیح است.

 

سوال و جواب: بیمار با تاری دید و مصرف الکل

بیماری با مصرف الکل 28 ساعت قبل و با تاری دید و اسیدوز متابولیک به اورژانس مراجعه میکند. برای بیمار درمان با اتانول و دیالیز شروع میشود. پس از یک نوبت دیالیز و پس از گذشت 2 ساعت از اتمام دیالیز سطح متانول ارزیابی میشود که منفی گزارش میشود. اسیدوز متابولیک ندارد. اما بیمار از تاری دید شکایت دارد. در این بیمار کدام اقدام صحیح است؟

الف) دیالیز مجدد

ب) ادامه درمان با اتانول

ج) درمان با بیکربنات پتاسیم

د) هیچکدام

پاسخ: دیالیز باید تا برقراری شرایط زیر ادامه یابد:

-       تصحیح اختلالات اسید و باز

-       تصحیح علایم سیستمیک

-       متانول کمتر از 20 mg/dL

اختلالات بینایی با اینکه از اندیکاسیون‌های دیالیز هستند اما ممکن است با دیالیز بهبود کامل پیدا نکند. این بیمار درمان گرفته است اما با توجه به اینکه نه متانولی وجود دارد و نه اسیدوز متابولیکی که حکایت از وجود متانول و متابولیت‌هایش باشد نیاز به اقدامی ندارد با اینکه همچنان علامت دار است. علایم این بیماران ممکن است تا حدودی تغییر کند اما اقدامات درمانی ما کفایت میکند. هیچکدام از اقدامات یاد شده ارزشی ندارد.

گزینه د صحیح است.

 

سوال و جواب: مرد جوان با اختلال هوشیاری و سی تی اسکن غیرطبیعی

مرد جوانی را با افت هوشیاری در شب یلدا به اورژانس می آورند. بیمار پاسخی به محرک دردناک ندارد. علایم حیاتی بیمار نرمال گزارش شده است. دوستان بیمار عنوان میکنند که 3 ساعت قبل از هم جدا شده اند و بیمار به منزلی که به تازگی به آنجا اسباب کشی کرده است رفته است. قند خون بیمار بر بالین بررسی نشده است اما با توجه به سابقه قند خون پرسنل 115 برای بیمار دکستروز 50% شروع کرده اند که در حال حاضر قند بیمار پس از اتمام یک ویال دکستروز 210 mg/dL است.

برای بیمار سی تی اسکن از مغز انجام میشود.

 

با توجه به شرایط بیمار و سی تی اسکن بیمار کدام علت برای بروز علایم بیمار کمتر محتمل است؟

الف) هیپوگلیسمی

ب) مسمومیت با متانول

ج) مونوکسیدکربن

د) هیپوکسی

 

پاسخ: سی تی اسکن بیمار حکایت از نکروز در پوتامن دارد. تشخیص‌های افتراقی این یافته مسمومیت با متانول، سیانید و یا مونوکسیدکربن، هیپوتانسیون، هیپوکسی، هیپوگلیسمی، هیپرآمونیا، انسفالوپاتی ورنیکه، ترومبوز وریدهای عمقی مغزی، انسداد شریانی، توکسوپلاسموز مغزی، لنفوم مغزی اولیه، نروفیبروماتوز تیپ 1، اختلالات مادرزادی و ... است. در شرح حال بیمار انتقال به منزلی جدید در فصل زمستان عنوان شده که میتواند دلیلی برای استفاده از وسایل گرمایشی با سوخت فسیلی(گاز) و احتمال مسمومیت با مونوکسیدکربن باشد. هیپوکسی خود میتواند هم ناشی از ممسومیت با مونوکسیدکربن و هم انتشار گاز طبیعی با دوز بالا در محیط باشد که میتواند هیپوکسی بدهد.

سابقه دیابت بیمار عاملی برای مسمومیت با داروهای دیابت و یا افت قندخون ناشی از خوردن و یا تزریق انسولین و عدم مصرف غذا را داشته باشد که هیپوگلیسمی میدهد.

تنها مسمومیت با متانول است که اگرچه میتواند اثرات مشابهی در سی تی اسکن بیمار بگذارد اما نیازمند زمان طولانی تری است. مسمومیت با متانول اگر خالص باشد 3 تا 4 ساعت زمان لازم دارد تا اسیدوز بدهد که در مراحل انتهایی مسمومیت اثرات مغزی قابل رویت در سی تی اسکن شروع میشود. اگر بیمار متانول و اتانول مخلوط خورده باشد شروع اثرات 12 تا 24 ساعت زمان میبرد.

پاسخ ب بعید است که اثرات اینچنینی داشته باشد.

 

سوال و جواب: تاری دید در زن جوان

زن جوانی به دلیل اختلال بینایی به اورژانس مراجعه میکند. وی به دلیل تاری دید به پزشک چشم پزشک مراجه میکند. معاینه ته چشم نرمال گزارش شده است. بیمار پس از ویزیت چشم پزشک به اورژانس مراجعه میکند. در معاینه میدریاز دارد و از تاری دید همچنان شکایت دارد.

در شرح حال بیمار عنوان میکند که 2 روز قبل مقدار زیادی الکل در یک مهمانی مصرف کرده است.

برای بیمار آزمایشات ارسال میشود. سطح اتانول 3 mg/dL  و سطح متانول منفی گزارش میشود. آنالیز خون وریدی(VBG):

PH: 7.35

PCO2= 33

HCO3= 22

برای این بیمار اقدام درمانی شما چیست؟

 

الف) دیالیز

ب) درمان با اتانول خوراکی یا وریدی و تکرار VBG

ج) اثرات متانول پایدار شده و هیچ درمانی پاسخ نمیدهد.

د) بررسی علل مولد تاری دید

 

پاسخ: با توجه به اینکه بیمار الکل مصرف کرده است و تاری دید دارد امکان مسمومیت با متانول مطرح است اما زمانی که سطح متانول صفر، اسیدوز در آنالیز خون وریدی ندارد یا مسمومیت نیست یا اثرات متانول به اتمام رسیده است. وقتی معاینه چشم پزشک نرمال گزارش شده است به معنای اینست که مسمومیت متانول در کار نبوده است. این بیمار دارای مردمک های دیلاته است که میتواند ناشی از قطره های مصرفی(هماتروپین) در چشم پزشکی برای گشادی مردمک و معاینه بهتر شبکیه باشد. بنابراین لازم است علل دیگر تاری دید بررسی شود.

گزینه د صحیح است.