سوال و جواب: املاح و ویتامین لازم در فرد الکلی

در افراد مسموم با اتانول که شرح دقیقی از مصرف الکل در آنها مشخص نیست کمبود کدام ویتامین و یا ملح کمتر محتمل است؟

الف) تیامین

ب) فولیک اسید

ج) آهن

د) منیزیوم

 

پاسخ: اگر نمیدانیم فردی مصرف کننده مزمن هست یا نه وی را الکلی به حساب می آوریم تا خلافش ثابت شود. افراد دچار مصرف مزمن دچار کمبود ویتامین‌ها بالاخص تیامین و فولات هستند. از طرفی بدلیل سوء تغذیه کمبود منیزیوم نیز ممکن است بروز کند. منیزیوم یونیزه در بسیاری از شرایط کمبود دارد در حالی که منیزیوم توتال طبیعی است که در این حالت نیازی به درمان نیست. اما کمبود آهن در اینها گزارش نشده است.

در درمان این افراد به دلیل کمبود گلیکوژن کبدی نیاز به درمان با محلول‌های حاوی گلوکز و یا درمان وریدی با محلول های قندی است.

گزینه ج بعید است که در یک الکلی نیاز باشد.

 

سوال و جواب: بیمار در کما با مصرف الکل

بیماری با مصرف الکل به اورژانس انتقال داده میشود. بیمار هوشیار نیست(کما) اما معاینه بالینی علایم لوکالیزه ندارد. مردمک‌های قرینه با سایز 6 میلیمتر و واکنش به نور دارد.  علایم حیاتی پایدار است. قند خون بر بالین 188 mg/dL بوده است.

سطح خونی اتانول ارسال میشود که 200 mg/dL گزارش میشود. در این بیمار کدام اقدام صحیح است.

الف) سی تی اسکن مغزی

ب) تحت نظر بودن برای 4 ساعت و در صورت عدم بهبودی سی تی اسکن مغزی

ج) تحت نظر برای 12 ساعت و در صورت عدم بهبودی سی تی اسکن

د) صرفا تحت نظر کافیست.

 

پاسخ: اگر در بیمار کومایی سطح خونی کمتر از 300 mg/dL است و یا در بیمار کومایی بالای 300 mg/dL است اما با گذشت زمان محدودی تغییر در هوشیاری بیمار ایجاد نمیشود نیازمند سی تی اسکن مغزی است. اگر لازم بود میتوان LP پس از سی تی اسکن انجام شود.

گزینه الف صحیح است.

سوال و جواب: مردی با مصرف الکل و تپش قلب

مرد 50 ساله ای بدون زمینه قلبی را به دلیل تپش قلب به اورژانس می آورند. بیمار عنوان میکند 

در مهمانی اقدام به مصرف دوز بالای الکل کرده است و ناگهان دچار احساس تپش شده 

است. نوارقلبی از بیمار گرفته میشود. ریتم فیبریلاسیون دهلیزی با ضربان حدود 110 ضربان است. 

فشار خون بیمار 130/75 است. به بیمار پروپرانولل میدهید. پس از 12 ساعت مراقبت در سی سی یو بیمار دچار درد قفسه  سینه شده و نوار قلبی نشان از ST elevation  دارد. برای بیمار درمان ACS شروع میشود و با دادان 2 دوز مورفین درد بیمار برطرف شده و ST elevation بهبود می یابد. نوار قلبی بیمار پس از 2 ساعت نشان از رفع ریتم AF دارد. در این بیمار کدام جمله صحیح است؟

الف) شروع درمان با هپارین و وارفارین برای AF

ب) ممکن است ریتم AF مجددا بروز کند.

ج) درمان با SK

د) درمان با وراپامیل

 

پاسخ: مسمومیت با اتانول میتواند در بیمار با زمینه قلبی وی را مستعد دیس ریتمی‌هایی همچون فیبریلاسیون دهلیزی، بلوک AV ، تاکی کاردی بطنی ناپایدار بکند. در افراد سالم که مصرف دوز بالا الکل دارند دیس ریتمی‌های فوق بطنی با اصطلاح سندروم قلب تعطیلات(Holiday heart syn.) شناخته میشود. این سندروم در افراد با مصرف دوز بالا در تعطیلات و یا پس از تعطیلات و یا در افرادی که معمولا دوز پائین مصرف میکنند و در یکباره اقدام به مصرف دوز بالا میکنند دیده میشود. آریتمی معمول فیبریلاسیون دهلیزی است که در ظرف 24 ساعت بهبود می یابد. با اینکه دیس ریتمی ممکن است تکرار شونده باشد با این حال خوش خیم بوده و نیازمند درمان اختصاصی برای دیس ریتمی نیست. در افراد با مصرف دوز بالای الکل با وجود داشتن علایم دال بر آنژین قلبی پایدار ممکن است انفارکتوس قلبی ساکت(Silent MI) رخ بدهد. آنزیم پرینزمتال در زمانی که سطح الکل به میزان صفر نزدیک میشود ممکن است بروز کند.

گزینه ب صحیح است.

سوال و جواب: مسمومیت با الکل و اسیدوز تنفسی

جوان 30 ساله‌ای را 2 ساعت پس از مصرف مشروبات الکلی با افت هوشیاری به اورژانس می آورند. در بررسی انجام شده اسیدوز تنفسی شدید دارد که بیمار را اینتوبه میکنند. در بررسی انجام شده اسیدوز تنفسی + مختصر اسیدوز متابولیک دارد. سطح لاکتات افزایشی ندارد. قند خون بیمار 100 mg/dLاست و فشارخون 90/65 دارد. علایم از تروما ندارد و معاینه مردمک‌ها دو طرف دیلاته وبا واکنش به نور است.

کدام اقدام درمانی در بیمار ضروری نیست؟

الف) سنجش قند خون و شروع D/S

ب) تجویز 100 میلیگرم تیامین Stat و روزانه

ج) دیالیز

د) سی تی اسکن از مغز

 

پاسخ: بیمار دچار مسمومیت حاد با الکل است. مایع درمانی در این بیماران بر اساس وضعیت قندخون و نیاز به مایع است. عموما بیماران قندخون طبیعی اما قند مغزی پائین هستند بنابراین تجویز مایعات قندی کار مفیدی است. از طرفی در کیس مورد نظر فشارخون بیمار مرزی است و بهتر است مایع دریافت کند که D/S مایع مناسبی است.

درمان‌های پایه‌ای همچون دریافت 100 میلیگرم تیامین پایه و روزانه در کنار فولات روزانه لازم است.

با توجه به افت هوشیاری و اسیدوز تنفسی که حکایت از نارسایی تنفسی دارد میتوان بیمار را کاندید دیالیز کرد. این دیالیز متفاوت از معیارهای دیالیز برای بیماران مسموم با متانول است. این بیمار هنوز برای بروز اسیدوز متابولیک ناشی از متانول وقت دارد ضمن اینکه در بررسی انجام شده اسیدوز متابولیک جدی ندارد.

سی تی اسکن زمانی لازم است که معاینه دال بر تروما، علایم موضعی باشد. اگر نشانه‌ای از تروما نیست میتوان تا چندین ساعت به بیمار فرصت داد. اگر هوشیاری بیمار تغییر نکرد و یا بدتر شد باید بررسی مغزی انجام شود.

گزینه د لازم نیست و باید تا چندین ساعت(4-6 ساعت) تحمل کرد.

سوال و جواب: اختلالات اسیدو باز در مصرف اتانول

کدام یافته زیر در فرد مسموم با اتانول دیده می‌شود؟

الف) اسیدوز متابولیک

ب) اسیدوز تنفسی

ج) الکالوز متابولیک

د) همه موارد

 

 

پاسخ: اتانول میتواند بمانند متانول و اتیلن گلیکول اسیدوز متابولیک بدهد اما شدت اسیدوز بندرت به حد اسیدوز متابولیک ناشی از الکل‌های سمی میرسد. تجمع لاکتیک و کتون هم ممکن است دیده شود و اسیدوز لاکتیک و کتواسیدوز بروز کند.

شدت علایم در سطوح بالای ۲۵۰ به افت هوشیاری، برادی پنه و بی اختیاری منجر میشود. اسیدوز تنفسی ناشی از افت هوشیاری و افت تنفس در بیمار است. بنابراین میتوان شاهد هر شکلی از اسیدوز در بیمار بود

از طرفی دفع مایع ناشی از استفراغ میتوان منجر به بروز الکالوز متابولیک شود. بهمین دلیل گزینه د که شمال همه موارد میشود صحیح است.

سوال و جواب: مرد مستی که با خودرو تصادف کرد

پلیس به صحنه تصادفی میرود که در آن فردی سوار برخودر و با سرعت بالا در حین انجام حرکات مارپیچ دچار حادثه شده است. بیمار دچار استفراغ و افت هوشیاری است. از بیمار تست تنفسی انجام داده اند که سطح الکل بالا گزارش شده است. نمونه ای از خون بیمار در صحنه حادثه ارسال شده است که در زمان حضور بیمار در اورژانس گزارش آن در دسترس شما قرار میگیرد.

سطح اتانول: 150 mg/dL

برای این بیمار کدام اقدام صحیح است؟ 

الف) شستشوی معده

ب) ذغال فعال

ج) سی تی اسکن از مغز

د) همه موارد

 

پاسخ: بیمار مورد بحث مورد تست تنفسی قرار میگیرد که برای اطمینال از پاسخ آن لازم است شرایط خاصی مدنظر قرار گیرد. از جمله اینکه اگر بیمار الکل مصرف کرده باشد و این الکل را استفراغ بکند در صورت انجام تست تنفسی پاسخ میتواند به صورت کاذب بالا باشد. از طرفی در بیمار با افت هوشیاری که همکاری لازم برای بازدم ندارد میتواند بازدم کافی نداشته و تست منفی کاذب شود. نمونه خونی در شرایطی این چنینی بسیار مناسب است.

بیماری که به دنبال تروما مولتیپل دچار افت هوشیاری و استفراغ شده است لازم است از نظر آسیب مغزی بررسی شود بهمین دلیل سی تی اسکن مغزی لازم است. اما دادن ذغال و یا شستشوی معده آنهم بدون حمایت راه‌های هوایی کار درستی نیست ضمن اینکه الکل چسبندگی به ذغال ندارد.

گزینه ج صحیح است.

سوال و جواب: گرگرفتگی با خوردن الکل

مرد 30 ساله‌ای را روز گذشته به دلیل بریدگی در دست بخیه کرده و با دستور سفالکسین مرخص میکنید. بیمار روز بعد با گرگرفتگی، تهوع، تعریق و سردرد و درد قفسه سینه و شکم به شما مراجعه میکند. علایم دال بر عفونت زخم دیده نیمشود. آنتی بیوتیک را مرتب مصرف کرده استو و عنوان میکند که 30 دقیقه قبل میزان اندکی عرق سگی خورده است.

در علایم حیاتی بیمار ضربان قلب 120 و فشارخون  90/55 دارد. اشباع اکسیژن 97% در هوای اتاق است. تب ندارد.

از بیمار نوارقلبی انجام میوشد که تاکیکاردی سینوسی است.

در این بیمار کدام  اقدام صحیح است؟

الف) شستشوی معده

ب) تجویز ذغال فعال تک دوز

ج) تجویز مایعات وریدی

د) پروپرانولل

 پاسخ: بیمار دچار واکنش دی سولفیرام شده است که ناشی از تجمع استالدئید ناشی از مهار بواسطه درمان همزمان با سفالکسین است. علایم بیمار تیپیک است و نشان از افت فشارخون دارد که بهترین درمان دادن مایعات ایزوتونیک است. برای تاکیکاردی همان تجویز ماسعات کفایت میکند و درمانی لازم ندارد. اگر آرتمی فوق بطنی دیده شد و یا اضطراب بیمار را خواستیم که کنترل کنیم پروپرانولل درمان مناسبی است اما در این بیمار با افت فشارخون دادن پروپرانولل شرایط را بدتر میکند.

اقدامات پایه‌ای همچون شستشوی معده و دادن ذغال به دلیل جذب اتانول و شروع واکنش دیسولفیرام اثری ندارد ضمن اینکه اتانول چسبندگی به ذغال فعال ندارد.

پاسخ ج بهترین اقدام درمانی است.

سوال و پاسخ: مصرف دوز بالای الگزیر دیفن هیدرامین در کودک

کودک 4 ساله‌ای میزان نامشخصی از الگزیر دیفن هیدرامین را یکجا خورده است و با افت هوشیاری به بیمارستان می آورند. در معاینه شواهدی از تروما دیده نمیشود و مادر عنوان میکند که شیشه دارو خالی است اما میداند که تنها 2 نوبت به کودک داده است. کدام اقدام در این بیمار صحیح نیست؟

الف) بررسی قندخون بر بالین

ب) سی تی اسکن از مغز

ج) مانیتورینگ قلبی

د) نوارقلب

 

پاسخ: بیمار با افت هوشیاری به دنبال مصرف دارو یکی از عوارض داروهای با اثرات آنتی کولینرژیک، خواب آور و ... است. در این بیماران باید بررسی علل دیگر افت هوشیاری را در ذهن داشت. اما در کودکی که به علت مصرف اتفاقی دارو دچار افت هوشیاری میشود عموما علتی مغزی برای افت هوشیاری نمیتوان یافت مگر اینکه شواهدی از تروما دیده شود.

بررسی قندخون هم به دلیل مسمومیت و هم به دلیل الکل در ترکیبات الگزیر لازم است. دیفن هیدرامین در دوزهای بالا ایجاد آریتمی مکند بنابراین با توجه به علامت جدی و شدید همچون افت هوشیاری لازم است بیمار به تخت مانیتوردار انتقال داده شود و نوار قلبی پایه‌ای از کودک گرفته شود.

گزینه ب اقدام مناسبی نیست.