سوال و جواب: مصرف مرگ موش توسط کودکان

کودک 4 ساله‌ای به دلیل خوردن دانه‌های گندم قرمز از داخل انباری توسط والدین به اورژانس انتقال داده میشود. تنها شرح حالی که والدین میدهند خوردن چند دانه گندم قرمز است که به عنوان طعمه برای موش‌ها استفاده میشده است. کودکی شرحی از مشکل کبدی ندارد. آزمون‌های اولیه:

PTT= 31

INR= 0.8

اقدام بعدی چیست؟

الف)بستری و ارسال INR روزانه برای 48 ساعت

ب) بستری و ارسال INR برای 24 ساعت بعد و تعیین تکلیف

ج) بستری و شروع ویتامین کا

د) ترخیص

 

پاسخ سوال:

دوز مصرفی در این کودک بسیار کم است. اگر حداقل دوز سمی را برای برودیفاکوم 0.12 mg/Kg در نظر بگیریم و وزن کودک حدود 15 کیلوگرم باشد نیاز به مصرف 1.8 میلیگرم است. غلظت اغلب سم موش‌های برودیفاکومی در ایران 0.005% است که به عبارتی نیاز به مصرف 36 گرم از گندم آغشته به مرگ موش دارد که این میزان سم حدود یک دهان پر در کودک است. بنابراین این کودک نیازی به اقدام خاصی ندارد.

سوال و جواب: برای INR مختل در بیمار تحت درمان با وارفارین چه بکنیم؟

زن جوانی که به دلیل DVT روی درمان با وارفارین است به دلیل آزمایشات مختل به اورژانس مراجعه میکند. بیمار هیچ نشانه‌ای از خونریزی ندارد. آزمون‌های انعقادی بیمار به قرار زیر است:

PTT= 38

INR= 12

برای این بیمار کدام اقدام صحیح نیست؟

الف) قطع مصرف وارفارین

ب) درمان با ویتامین کا خوراکی

ج) تجویز FFP

د) موارد ب و ج

 

پاسخ سوال:

این بیمار دچار مسمومیت با وارفارین شده است. زمانی که آزمون‌های انعقادی مختل است اما خونریزی نداریم نیازی به درمان با FFP نیست و تنها کافیست که دوز وارفارین را کم و یا قطع کرده و بر اساس میزان افزایش INR درمان با ویتامین کا انجام میشود:

FFP	ویتامین کا تزریقی	ویتامین کا خوراکی	مصرف وارفارین	شرایط بیمار
-	-	-	کاهش یا قطع دوز بعدی	INR<4.5 بدون خونریزی
-	-	-	قطع 1 یا 2 دوز بعدی	INR<10 بدون خونریزی
-	-	1-2.5 mg  تا 5 mg برای تصحیح فوری قابل تکرار	قطع وارفارین	INR>10 بدون خونریزی
+	5-10 mg وریدی آهسته	-	قطع وارفارین	خونریزی جدی

 

در این بیمار تنها کافیست وارفارین را قطع کرده و درمان با ویتامین کا شروع شود.

 

سوال و جواب: خونریزی به دنبال مصرف وارفارین بواسطه تداخلات غذایی

زن 65 ساله‌ای را با استفراغ خونی به اورژانس آورده‌اند. همراهان عنوان میکنند که محتویات استفراغ خون روشن بوده است. برای بیمار NGT گذاشته میشود که خونریزی فعال را نشان میدهد.

در داروهای مصرفی بیمار وارفارین و آسپیرین وجود دارد. علایم حیاتی اولیه بیمار بدین قرار است:

BP= 105/65

PR= 130

SPO2(Room air)= 98%

درمان با N/S شروع شده و 2 لیتر مایع به بیمار داده میشود. کدام اقدام صحیح است؟

الف) تجویز ویتامین کا خوراکی

ب) تجویز FFP به میزان 4 واحد

ج) شروع تجویز خون

د) ارسال تست‌های انعقادی

 

پاسخ سوال:

در بیمارانی که تحت درمان با وارفارین هستند و با خونریزی مراجعه میکنند مهم نیست که میزان INR در چه محدوده ای است در این بیماران لازم است علاوه بر توقف مصرف وارفارین درمان جهت کنترل خونریزی انجام شود. برای خونریزی‌های جدی که قابل کنترل نیست مانند خونریزی مغزی و یا گوارشی لازم است از درمان با ویتامین کا تزریقی و FFP استفاده کرد. دوز FFP برابر 10-15 سی سی به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار است. با توجه به اینکه واحدهای FFP عموما 200 سی سی هستند و برای فردی با وزن 60 کیلوگرم میزان 600 تا 750 سی سی لازم است که حدود 4 واحد کفایت میکند. البته باید قبل از تجویز حتما از حجم FFP مطلع شد.

ویتامین کا خوراکی در مواردی که بیمار تنها با افزایش INR بالای 10 مراجعه میکند استفاده میشود.

در بیمار فوق خونریزی فعال و وضعیت ناپایدار است که نشانگر آن تاکیکاردی بیمار است. البته علاوه بر افت فشارخون و یا تاکیکاردی، افت اشباع اکسیژن هم میتواند نشانه‌ای از ناپایداری باشد. اگر شک به امکان بروز ناپایداری هم داشتیم میتوانیم باز درمان با خون در نظر داشته باشیم. علاوه بر PC میتوان از خون کامل هم استفاده کرد.

پاسخ سوال گزینه الف می باشد که اندیکاسیون ندارد.