سوال و پاسخ: سالیسیلات و بارداری

کدام گزینه در مورد اثرات سالیسیلات‌ها در مادر باردار با مصرف دوز بالا صحیح نیست؟

الف) سطح سالیسیلات در جنین کمتر از مادر است.

ب) جنین توانایی بافر ندارد.

ج) جنین توانایی هیپرونتیلاسیون ندارد.

د) خطر کرن ایکتروس در جنین است.

 

پاسخ سوال:

بعضی از سموم از جفت عبور میکنند مانند استامینوفن و سالیسیلات‌ها که اثرات ناگواری هم دارند. تعدادی مانند آهن و حتی دفروکسامین که پادزهر آن است تاثیری در جنین ندارند  و باید درمان بر اساس شرایط مادر انجام شود.

در مورد سالیسیلات‌ها، سطح سالیسیلات در جنین بالاتر از مادر است. از طرفی توانایی جنین در بافرینگ و ترشح و متابولیزه کردن سالیسیلات کمتر از مادر است و  هیپرونتیلاسیونی که در مادر مسموم رخ میدهد در جنین بروز نمیکند.

در آخر اینکه آزادسازی بیلی روبین از پروتئین در دوزهای متوالی سالیسیلات در ماه‌های آخر بارداری و بروز کرن ایکروس(kericterus) میتواند شرایط بارداری را بغرنج کند. به همین دلیل زایمان اورژانسی برای بیمار نزدیک ترم، مورد به مورد بحث و تصمیم گیری میشود.

گزینه الف پاسخ سوال است.

 

سوال و پاسخ: درمان تشنج ناشی از سالیسیلات‌ها

کدام درمان در تشنج ناشی از سالیسیلات‌ها کاربردی ندارد؟

الف) دکستروز

ب) بیکربنات سدیم

ج) دیازپام

د) کلسیم

پاسخ سوال:

تشنج در مسمومیت با سالیسیلات‌ها ناشی از یکی از علل زیر است:

الف) کمبود قند در مغز علیرغم قند طبیعی در خون

ب) هیپوکلسمی که لازم است با آزمایش تایید شود

ج) اثرات دارو در مغز که با داروهای کنترل کننده تشنج مانند بنزودیازپین‌ها و باربیتورات‌ها قابل کنترل است.

اما جایی برای بیکربنات سدیم نیست.

گزینه ب پاسخ است.

سوال و پاسخ: معیارهای دیالیز در مسمومیت با سالیسیلات‌ها

تمام موارد زیر معیار دیالیز در مسمومیت با سالیسیلات‌ها هستند بجز؟

الف) نارسایی کلیه

ب) ادم مغزی

ج) اسیدوز

د)ARDS

پاسخ سوال:

اندیکاسیون دیالیز در مسمومیت با سالیسیلات‌ها زیاد است:

 

1.    نارسایی کلیه

2.    نارسایی احتقانی قلب(نسبی)

3.    نارسایی کبدی همراه با کواگولوپاتی

4.    سندروم نارسایی تنفسی حاد(ARDS)

5.    اختلال در سیستم عصبی مرکزی پایدار(ادم مغزی)/ کما/ تشنج

6.    اختلال پیشرونده در علایم حیاتی

7.    عدم تعادل الکترولیتی و یا اسید و باز شدید علیرغم درمان

8.    اختلال بالینی علیرغم درمان

9.    سطح سالیسیلات بالای 90 mg/dL در مسمومیت حاد بدون نیاز به شرایط فوق

10.  سطح سالیسیلات بالای 60 mg/dL در مسمومیت مزمن

11.   در مسمومیت مزمن تنها داشتن علایم نگران کننده برای شروع دیالیز بدون توجه به سطح کفایت میکند.

دقت شود که اختلال بالینی و اختلالات الکترولیتی و یا اسید و باز به شرطی اندیکاسیون دیالیز هستند که به درمان مقاوم باشند.

پاسخ سوال گزینه ج است.

سوال و پاسخ:اندیکاسیون دیالیز در مسمومیت با سالیسیلات‌ها

کدام جمله در مورد دیالیز بیماران مسموم با سالیسیلات صحیح نیست؟

الف) هموپرفیوژن برای خارج کردن دارو بر همودیالیز ارجح است.

ب) همودیالیز بر همیوپرفیوژن برای تصحیح اختلالات اسیدو باز ارجح است.

ج) در سطح بالای 90 mg/dL در مسمومیت حاد اندیکاسیون دیالیز است.

د) در سطح بالای سطح درمانی در مسمومیت مزمن اندیکاسیون دیالیز است.

پاسخ سوال:

سه روند برای دیالیز بیماران مسموم با سالیسیلات‌ها قابل استفاده است:

1)   همودیالیز: بهبود وضعیت الکترولیتی/ مایعات و اسید و باز علیرغم خروج سالیسیلات از بدن

 

2)   هموپرفیوژن: کاهش بیشتر در سطح سالیسیلات نسبت به همودیالیز

3)   CRRT: برای بیمارانی که تحمل همودیالیز و یا هموپرفیوژن را ندارند

سطح به تنهایی معیاری برای دیالیز  است اگر:

·      سطح سالیسیلات بالای 90 mg/dL در مسمومیت حاد

·      سطح سالیسیلات بالای 60 mg/dL در مسمومیت مزمن

گزینه د پاسخ سوال است.

سوال و پاسخ: ونتیلاسیون در بیمار مسموم با سالیسیلات‌ها

کدام گزینه در مورد کمک تنفسی در بیماران مسموم با سالیسیلات‌ها صحیح نیست؟

الف) بهترین روش RSI است.

ب) هیپرونتیلاسیون لازم است اما جایگزین درمان با بیکربنات نمیشود.

ج) PH حداکثر به 7.55 میتواند افزایش یابد.

د) قبل از اینتوباسیون تک دوز بولوس بیکربنات لازم است.

پاسخ سوال:

یکی از اقدامات دشوار در درمان بیماران مسموم با سالیسیلات‌ها اینتوباسیون بیمار است. این بیماران با تلاش خود میخواهند آلکالوز برقرار کنند. اگر برای اینتوباسیون این بیماران تاخیر و دشواری رخ بدهد ممکن است آلکالوز به اسیدوز منجر شود که میتواند باعث شیفت سالیسیلات به مغز شود. بهمین دلیل این بیماران را Awake اینتوبه میکنند.

پس از اینتوباسیون باید حداقل شرایط قبل از اینتوباسیون در زمینه تهویه بیمار برقرار باشد این کار با دادن حجم تهویه‌ای برابر 20-30 لیتر در دقیقه امکان پذیر است. اگر این شرایط را نمیتوانید برقرار کنید حداقل شرایط قبل از اینتوباسیون را که بیمار خودش برقرار کرده بود پابرجا کنید.

PH مطلوب در این بیماران حداکثر 7.55 در خون و 8 در ادرار است. PH ادراری با تجویز بیکربنات مهیا میشود اما برای خون باید از بیکربنات تراپی و هیپرونتیلاسیون کمک گرفت. البته هیچگاه هیپرونتیلاسیون جایگزین بیکربنات تراپی نمیشود و در کنار آن استفاده دارد.

برای آنکه اینتوباسیون تداخلی در وضعیت آلکالوز بیمار ایجاد نکند بهتر است قبل از درمان به بیمار 2 mEq/Kg به بیمار بیکربنات قبل از اینتوباسیون داد.

گزینه الف پاسخ سوال است.

سوال و پاسخ:زنی با مسمومیت با استامینوفن، آسپیرین و متورال

زن 30 ساله‌ای را با تهوع و استفراغ به اورژانس آورده‌اند. بیمار عنوان میکند که 6 ساعت قبل تعداد 10 عدد استامینوفن 500 بهمراه تعداد نامشخصی از داروهای پدرش که مشکل قلبی داشته را خورده است. در بین داروهای پدر بیمار متورال و آسپیرین وجود دارد. علایم حیاتی بیمار بدین قرار است:

PR= 66/min

BP= 115/65 mmHg

RR= 15/min

SPO2= 97% in room air

BS= 92 mg/dL

 

برای بیمار سطح دارویی ارسال میشود. نتایج بدین قرار است:

Acetaminophen: 70 mg/dL

Salicylate: 55 mg/dL

کدام درمان در این بیمار کاربرد دارد؟

الف) AC

ب) NAC

ج)  NaHCO3

د) گلوکاگن

پاسخ کیس:

در کیس یاد شده مصرف 3 دارو عنوان شده است.

استامینوفن با توجه به زمان گذشته و دوز مصرفی در حد توکسیک نبوده و نیازی به درمان ندارد.

متورال پس از گذشت 6 ساعت با علایمک حیاتی طبیعی و نوار قلبی طبیعی قابل ترخیص است. اما با توجه به اینکه اسمی از تغییرات نواری نیامده است و بیمار داروهای همزمان مصرف کرده است کاندید بستری است.

در مورد مصرف آسپیرین با توجه به سطح بالای سطح درمانی(30 mg/dL) لازم است درمان برای بیمار شروع شود.بیکربنات در بیماران علامتدار لازم است. علایم این بیمار غیراختصاصی است اما با توجه به اینکه سطح سالیسیلات بالای حد ماکزیمم درمانی دارد این علایم به حساب سالیسیلات گذاشته شده و درمان میشود.

گزینه بیکربنات تنها درمانی است که میتواند مفید باشد. دادن شارکول با توجه به گذشت زمان مفید نیست. مسمومیت با استامینوفن رخ نداده که NAC لازم باشد. مسمومیت با بتابلوکری هم رخ نداده که لازم باشد آنتی دوت آن یا همان گلوکاگن شروع شود.

گزینه ج پاسخ درست است.

سوال و پاسخ:درمان در مسمومیت با سالیسیلات‌ها

کدام درمان زیر در مسمومیت با سالیسیلات‌ها کاربردی ندارد؟

الف) MDAC

ب) دیالیز

ج) سدیم هیپرتونیک

د) PEG

 

پاسخ سوال:

پروتکل درمانی در مسمومیت با سالیسیلات‌ها چند بخش است:

الف) شستشوی معده

ب) تجویز شارکول

ج) PEG در صورت وجود بزوار

د) مایع درمانی

ه) بیکربنات سدیم

و) دیالیز

استفاده از سدیم هیپرتونیک به عنوان افزاینده فشار و یا بهبود دهنده تغییرات نواری جایی ندارد.

گزینه ج پاسخ است.

سوال و پاسخ:اثرات بیکربنات در درمان مسمومیت با سالیسیلات‌ها

کدام گزینه از نتایج درمان با بیکربنات سدیم در مسمومیت با سالیسیلات نیست؟

الف) شیفت دارو از بافت‌ها به خون

ب) افزایش دفع دارو از ادرار

ج) باریک کردن wide QRS در نوار قلبی

د) ممانعت از ورود دارو به مغز

 

پاسخ سوال:

قلیایی کردن باعث یونیزه شدن سالیسیلات‌ها میشود که نفوذ دارو را به بافت‌های چرب که برای ورود نیازمند مولکول غیر یونیزه هستند مانند مغز کاهش می یابد. از طرفی قلیایی کردن باعث شیفت دارو از بافت‌ها به خون میشود.

عملکرد قلیایی کردن یونیزه شدن دارو در ادرار به واسطه قلیایی بودن ادرار است که از بازجذب دارو ممانعت میکند.

با توجه به اینکه هیچگونه اثرات قلبی به شکل تغییر در هدایت قلبی و تغییرات نواری در مسمومیت با سالیسیلات‌ها دیده نمیشود لذا درمان با بیکربنات سدیم اثری در این بخش ندارد.

گزینه ج پاسخ است.

سوال و پاسخ:ارزش سطح و کاربرد آن در مسمومیت با سالیسیلات‌ها

کدام گزینه در مورد سطح در مسمومیت با سالیسیلات‌ها صحیح نیست؟

الف) برای تایید مسمومیت مفید است.

ب) دیالیز نیازمند سطح سالیسیلات است.

ج) در مواردی که زمان مصرف مشخص نیست عدد ارزش پیش گویی ندارد.

د) در ترکیبات آهسته رهش نمیتوان پیک سطح را تخمین زد.

 

پاسخ سوال:

سطح در مسمومیت با سالیسیلات‌ها محدودیت‌هایی دارد

سطح به تنهایی معنایی ندارد و لازم است در کنار بالین و وضعیت اسید و باز بررسی و تحلیل شود. 

زمانیکه زمان مصرف مشخص نباشد سطح کاربردی نیست و لازم است با تکرار آن به محتمل بودن و یا نبودن مسمومیت رسید و یا از سیر بیماری مطلع شد.

سطح خونی در موارد شدید و یا متوسط کاربردی ندارد و در این شرایط تصمیم براساس کلینیک بیمار است تا سطح خونی سالیسیلات.

در ترکیبات آهسته رهش بکار نمیرود چرا که در این ترکیبات ممکن است سطح پائین باشد و با تاخیر بالا برود بهمین دلیل بالین و وضعیت گازخونی مهمتر از سطح است.

برای دیالیز هم معیارهای زیادی وجود دارد و سطح یکی از آنهاست.

گزینه ب صحیح نیست.

سوال و پاسخ:تست مثبت کاذب سالیسیلاتی

تمام گزینه میتواند سطح سالیسیلات را بالا نشان داده و یا به صورت کاذب مثبت نشان دهد بجز؟

الف) هیپرتری گلیسیریدمی

ب) هیپرکلسترولمی

ج) هیپربیلی روبینمی

د) استیل سیستئین

 

پاسخ سوال:

مواد و داروهای زیادی در خون میتوانند سطح مثبت کاذب از سالیسیلات نشان داده و یا سطح سالیسیلات را بالاتر از حد واقعی نشان دهند.

1.    مسمومیت با دی فلونیسال(diflunisal)

2.    هیپربیلی روبینمی

3.    هیپرلیپیدمی

4.    تیوریدازین

5.    پرومتازین

6.    پروکلرپرازین

7.    کلرپرومازین

8.    استیل سیستئین

9.    کست آمین(custeamine)

گزینه الف پاسخ سوال است.