کیس: تعیین تکلیف در مسمومیت با CAs

مرد 30 ساله‌ای اقدام به مصرف دوز بالای کلومیپرامین میکند. بیمار به اورژانس منتقل شده و بستری میشود. پس از 8 ساعت بیمار در بخش ویزیت میشود. آزمایشات بیمار طبیعی بوده و بیمار علامتی ندارد. نوارقلبی اولیه بیمار تاکیکاردی سینوسی دارد. بیمار یک دوز شارکول دریافت کرده است. کدام اقدام در بیمار لازم نیست؟

الف) مانیتورینگ قلبی

ب) تکرار نوار قلب

ج) مشاوره روانپزشک

د) همه موارد

 

پاسخ: 

بیماری که دچار مصرف عمدی داروست به معنای خطر تکرار است و باید مشاوره روانپزشک شود. اما علاوه بر ارزیابی ریسک تکرار و نیاز به درمان مشکل روانپزشکی بیمار، بیمار ما دارای تاکیکاردی سینوسی است که به تنهایی نیازی به درمان ندارد مگر اینکه با هیپوتانسیون همراه باشد. از طرفی تاکیکاردی سینوسی قابل ترخیص نیست مگر اینکه ثابت شود تنها یافته در بیمار است و اثر جدی ندارد که برای اطمینان باید بیمار را برای 24 ساعت مانیتورینگ کرد به شرط آنکه این تاکیکاردی پس از 6 ساعت از مصرف ادامه داشته باشد. در بیمار فوق لازم است الان که 8 ساعت از بستری گداشته است نوار قلبی تکرار شود اگر تاکیکاردی رفع شده باشد از نظر مسمومیت بیمار موردی نداشته و قابل ترخیص است.

گزینه الف صحیح نیست.

سوال و جواب:درمان در مسمومیت با CAs

کدام پروتکل درمانی در مسمومیت با CAها مفید نیست؟

الف) امکان شستشو پس از 2 ساعت از مصرف

ب) امکان تجویز شارکول در 2 دوز متوالی

ج) نیاز به اینتوباسیون

د) مصرف فیزوستیگمین جهت دلیریوم طولانی

 

پاسخ:

پروتکل درمانی مسمومیت با داروهای ضدافسردگی حلقوی به قرار زیر است:

1) برقراری راه هوایی و تهویه(AB): اولین اقدام در بیمار با اختلال هوشیاری و یا هر بیمار اورژانسی انجام اقدام اولیه یا همان ABC است. بیماران مسموم با داروهای CAها به دلیل اثرات دارو مستعد تغییر در سطح هوشیاری هستند. درمان پایه‌ای برقراری راه هوایی و اکسیژن رسانی کافیست.

2) درمان هیپوتانسیون: مایع درمانی فاز اولیه است. اگر به درمان با مایع پاسخ ندهد درمان با بیکربنات سدیم شروع میشود. درمان مرحله بعدی در صورت عدم پاسخ به درمانهای یادشده اینوتروپ/ وازوپرسور است.

3) قلیایی کردن: این اقدام هم باعث بهبود اثرات قلبی دارو و تغییرات مشاهده شده در نوارقلبی میشود و هم باعث افزایش اتصال دارو به پروتئین در خون شده که اثرات ناشی از داروی آزاد در خون را خنثی میکند.

4)  درمان آریتمی: یکی از درمان‌های اولیه در این بخش استفاده از بیکربنات سدیم، لیدوکائین و حتی منیزیوم است.

5) کنترل تشنج: بهترین درمان استفاده از بنزودیازپین‌هاست. اگر پاسخ نداد باربیتورات‌ها و پروپوفول در گام بعدی استفاده میشود. فنی توئین جایی در درمان تشنج در مسمومیت‌ها ندارد.

6) شستشوی دستگاه گوارش: عموما در مسمومیت شستشوی معده در 1 تا 2 ساعت اولیه که دارو در معده است اندیکاسیون دارد اما در داروهای ضدافسردگی حلقوی به دلیل اثرات آنتی کولینرژیکی دارو انتظار میرود شستشوی معده را بتوان در مدت طولانی تری(تا 12 ساعت) از مصرف انجام داد.

7) ذغال فعال: عموما تجویز تک دوز دارو توصیه میشود اما در مواردی که اثرات دارو روی سیستم عصبی و یا قلبی عروقی واضح است توصیه به دادن دوز دوم نیز میشود. دادن دوز دوم ذغال باید با سمع صداهای روده ای باشد تا از بروز عارضه تجمع ذغال جلوگیری شود.

8) امولسیون چربی: در مراحل انتهایی مسمومیت که راهکاری دیگری بنظر نمیرسد پاسخگو باشد این روند درمانی توصیه میشود. بیمارانی که ارست قلبی دارند گاهی به درمان پاسخ میدهند.

9) ECHMO: یکی از درمانهای مفید است اما فراهم کردن آن در بسیاری از بیمارستانها مقدور نیست و یا زمانبر است. در هر صورت بای پاس کردن قلب میتواند فرصت را برای خروج دارو فراهم کند.

استفاده از فیزوستیگمین جهت کنترل علایم آنتی کولینرژیکی همچون دلیریوم طولانی مدت و مقاوم به درمان با بنزودیازپین‌ها در سندروم‌های آنتی کولینرژیکی توصیه میشود اما در بیماران قلبی و یا مسمومیت با CAها خطر مرگ زیادی دارد و قدغن است.

پاسخ د

کیس: درمان در مسمومیت با آمی تریپتیلین

بیماری با مسمومیت با آمی تریپتیلین به اورژانس وارد میشود. در نوار قلبی بیمار  QRS به میزان 120 msec مشاهده میشود. بیمار هوشیار نیست و اینتوبه میشود. فشارخون بیمار 80/p است.

کدام درمان در این بیمار اولویت درمانی نیست؟

الف) هیپرونتیلاسیون

ب) بیکربنات سدیم

ج) N/S

د) سدیم هیپرتونیک

 

پاسخ: 

درمان این بیمار نیازمند پایداری از نظر فشارخون در کنار کنترل اثرات قلبی داروست. مایع وریدی اولین اقدام برای افت فشارخون است. در کنار آن بیکربنات سدیم میتواند کمک به اثرات قلبی دارو(wide QRS) کند. با توجه به اینتوباسیون بیمار میتوان از اقدام کمکی هیپرونتیلاسیون برای قلیایی کردن در کنار بیکربنات استفاده کرد اما باید احتیاط کرد که بیمار دچار آلکالوز شدید نشود.

اگر عوارض بیکربنات سدیم (آلکالوز شدید) بروز کند اقدام بعدی استفاده از درمان جایگزین، سدیم هیپرتونیک است. این اقدام در مرحله بعدی قابل استفاده است.

گزینه نادرست د است.

سوال و جواب: درمان با بیکربنات در مسمومیت با CAs

کدام جمله در مورد استفاده از بیکربنات سدیم در مسمومیت با داروهای ضدافسردگی حلقوی صحیح نیست؟

الف) دفع این داروها با مصرف بیکربنات افزایش می یابد.

ب) اتصال پروتئینی آنها افزایش می یابد.

ج) اثرات نواری آنها بهبود می یابد.

د) هیپوتانسیون به این درمان پاسخ میدهد.

 

پاسخ:

این داروها قلیا هستند بنابراین استفاده از بیکربنات سدیم نه تنها برای دفع آنها مفید نیست بلکه باعث افزایش بازجذب دارو از نفرون‌ها میشود.

اما استفاده از قلیا اثرات قلبی عروقی همچون Wide QRS و هیپوتانسیون را بهبود میدهد. از طرفی محیط قلیایی باعث اتصال پروتئینی بیشتر دارو و کاهش میزان آزاد دارو شده که میتواند اثرات ناشی از بخش آزاد دارو را کاهش دهد. بنابراین تنها اثرات بیکربنات در مسمومیت به بخش قلبی عروقی و میزان آزاد دارو در خون برمیگردد و در بخش دفع دارو باعث افزایش بازجذب میشود.

پاسخ الف

سوال و جواب: درمان هیپوتانسیون در مسمومیت با CAs

بهترین دارو برای کنترل هیپوتانسیون در مسمومیت با داروهای ضدافسردگی حلقوی چیست؟

الف) نوراپی نفرین

ب) اپی نفرین

ج) دوپامین

د) بیکربنات سدیم

 

پاسخ:

اولین اقدام درمانی در کنترل افت فشارخون در این مسمومیت استفاده از مایع وریدی است. اگر مایع درمانی پاسخ ندهد لازم است درمان با بیکربنات سدیم شروع شود. اگر این درمان نیز موثر نبود نیاز به اینوتروپ و وازوپرسور است. در بین گزینه‌های الف، ب و ج بهترین درمان نوراپینفرین است. دوپامین باعث ترشح کاتکولامین‌های داخلی میشود که در زمان هیپوتانسیون چیزی از آنها در بدن فرد مسموم وجود ندارد. بنابرین بهترین درمان در گزینه‌های یاد شده ابتدا بیکربنات است.

گزینه د صحیح است.

سوال و جواب:تغییرات نواری نیازمند درمان در مسمومیت با CAs

 درمان کدام تغییر نواری زیر با بیکربنات سدیم است؟

الف) R برجسته در aVR

ب) Wide QRS

ج) تاکیکاردی سینوسی

د) الف و ب

 

پاسخ:

تغییرات نواری شایع در مسمومیت با داروهای ضدافسردگی حلقوی از اولویت‌های تشخیصی و درمانی است:

•      افزایش فاصله PR

•      پهن شدن QRS

•      طولانی شدن فاصله QT

•      بلوک قلبی RBBB

•      تاکیکاردی سینوسی

در این بین وجود R برجسته در aVR و Wide QRS هر به یک میزان پیش گویی کننده خطر بروز آریتمی و تشنج هستند اما آنچه درمان لازم دارد Wide QRS است.

پاسخ ب

سوال و جواب: یافته‌های نواری در مسمومیت با CAs

شایعترین یافته نواری در مسمومیت با CAها چیست؟

الف) RBBB

ب) Wide QRS

ج) تورساد

د) تاکیکاردی سینوسی

پاسخ:

تغییرات نواری در این مسمومیت از اولویت‌های تشخیصی و درمانی است:

•      افزایش فاصله PR

•      پهن شدن QRS

•      طولانی شدن فاصله QT

•      بلوک قلبی RBBB

•      تاکیکاردی سینوسی

شایعترین یافته تاکیکاردی سینوسی است که به تنهایی نیازی به درمان دارد مگر اینکه همراه با افت فشارخون باشد.

افزایش در فاصله QT میتواند بیمار را مستعد تورساد کند اما افزایش فاصله QT معیاری برای درمان نیست.

تغییراتی همچون افزایش در فاصله PR و QRS و حتی QT در دوز درمانی نیز بروز میکند. آنچه در این بین مهم است تفریق Wide QRS پاتولوژیک ناشی از دارو در مسمومیت از اثرات دارو در حین دوز درمانی است. بسیاری از اوقات فرصت هست و میتوان با تکرار نوارقلبی از تشدید این اثر و نیاز به درمان مطمئن شد. اما گاهی فرصت نیست و با مشاهده علایم بیمار در کنار نوارقلبی باید درمان با بیکربنات شروع شود.

پاسخ د